Medicina Basada en la Evidencia

Diseños metodológicos – 124 – exposición al factor de riesgo evaluado en la población de la que proceden los casos. Existen algunas variaciones sobre el diseño básico de los estudios de casos y controles que combinan carac- terísticas de estos estudios y de los estudios de cohor- tes, buscando obviar algunas de las deficiencias de los diseños originales. Estos diseños híbridos serán trata- dos en e l capítulo 2.5 . VALIDEZ DE LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Para asegurar la validez de los estudios de casos y con- troles es fundamental hacer una correcta selección tan- to de los casos como de los controles. Deben definirse claramente los criterios de enfermedad que deben cumplir aquellos que serán incluidos como casos. Aunque es frecuente que los casos provengan de registros clínicos que cuentan con la mayoría de los ca- sos diagnosticados y disponibles, en ocasiones no es posible reunir información de todos los enfermos de una población. En esta situación, lo ideal es que el gru- po de casos constituya una muestra aleatoria de todos los casos presentes en la población. Los pacientes de registros médicos están disponibles y suelen ser cola- boradores, pero no siempre son representativos de to- dos los casos existentes en la población. Dos aspectos que se deben tener en cuenta son la gravedad de la enfermedad y el momento de su diag- nóstico. La probabilidad de que los casos graves sean diagnosticados y seleccionados es mayor que la de los casos leves, por lo que los casos leves pueden estar infrarrepresentados (falsos negativos). Si optamos por criterios de inclusión menos estrictos para poder cap- tar casos leves, podemos incluir como enfermos suje- tos sanos (falsos positivos). Por ello, es muy importante que los criterios de enfermedad sean lo suficientemen- te sensibles y específicos como para garantizarnos un escaso número de falsos positivos y negativos. En cuanto al momento del diagnóstico, es preferible uti- lizar casos diagnosticados a partir del inicio del estudio (casos incidentes), en lugar de casos ya diagnosticados (casos prevalentes). La duración de la enfermedad condi- ciona en parte la prevalencia, de tal forma que los casos prevalentes pueden sobrerrepresentar los supervivien- tes de la enfermedad. Si un factor de exposición implica mayor mortalidad, los supervivientes estarán menos ex- puestos, lo que se traducirá en una aparente reducción de riesgo asociado. Por el contrario, si la exposición es un factor protector, el uso de casos prevalentes puede hacer- nos sobrestimar la asociación entre efecto y exposición. En cuanto a la selección de los controles, es importante que sean representativos de la misma población de la que se seleccionaron los casos. En este sentido, un cri- terio que se debe considerar al valorar la adecuación de los controles es que, de haber tenido la enfermedad, estarían entre los casos. Con este criterio reducimos el riesgo de que los controles sean casos no diagnostica- dos. Además, los controles deben ser representativos del nivel de exposición de la población de la que proce- den los casos, aunque sean seleccionados sin tener en cuenta si están expuestos o no. Los controles deben ser representativos del nivel de exposición al factor de riesgo evaluado en la población de la que proceden los casos Es frecuente ver estudios en los que los controles pro- ceden de grupos que acuden a consulta o al hospital, del mismo barrio, del mismo colegio, etc. También pueden utilizarse personas relacionadas con los casos, como familiares o amigos, vecinos, etc. Esta estrategia es sencilla, suele ser más barata y los individuos sue- len ser más colaboradores. El problema es que casos y controles puedan compartir hábitos que sesguen los resultados. Por otra parte, que los dos grupos sean del mismo ambiente puede ayudarnos a que sean más ho- mogéneos y se repartan de forma uniforme factores de confusión conocidos o desconocidos. Aunque lo habitual es seleccionar casos y controles en proporción 1:1, cuando el número de casos es escaso puede aumentarse la potencia del estudio seleccio- nando más de un control por cada caso, con lo que se consigue mayor precisión en las estimaciones. Además, al aumentar el número de controles disminuye el ries- go de sesgo de selección y aumenta la validez externa de los resultados del estudio. En cualquier caso, parece que esta ventaja se pierde con razones superiores a 4:1. Los estudios de casos y controles son más vulnerables a la presencia de sesgos que los estudios de cohortes, también observacionales. El sesgo de selección debe considerarse siempre por comprometer la validez del estudio. Se produce cuando la inclusión o exclusión de casos o controles se hace según alguna característica que pueda estar relacionada con la exposición. La se- lección de los casos depende de la probabilidad de ser detectados como enfermos. Si esta probabilidad de- pende, a su vez, de factores relacionados con la expo- sición, la muestra no será representativa y tendremos unos resultados sesgados. Los estudios de casos y controles son también vulnera- bles al sesgo de información o clasificación, que puede ser, al igual que en los estudios de cohortes, diferencial y no diferencial. Se produce sesgo de clasificación dife- rencial cuando el error se comete con diferente direc-