Medicina Basada en la Evidencia

Diseños metodológicos – 126 – MEDIDAS DE FRECUENCIA, ASOCIACIÓN E IMPACTO Las medidas de frecuencia que podemos calcular en los estudios de casos y controles son la proporción de casos expuestos (respecto al total de los casos) y la proporción de controles expuestos (respecto al total de los controles). También pueden obtenerse las propor- ciones de no expuestos en casos y controles calculando los complementarios de las proporciones de expuestos. La medida de asociación de los estudios de casos y controles es la odds ratio. Aunque no pueden calcularse de forma directa los riesgos relativos, es posible estimarlos si se conocen las tasas de incidencia en expuestos y no expuestos Como puede deducirse de su diseño, los estudios de casos y controles no proporcionan una estimación di- recta ni de la incidencia ni de la prevalencia de la en- fermedad, ya que la proporción de enfermos viene de- terminada por el investigador. Por este motivo, no es posible estimar los riesgos relativos, sino que tenemos que recurrir a otra medida de asociación: la odds ratio o razón de ventajas. Aunque con los datos de un estudio de casos y con- troles no podemos calcular directamente la incidencia, sí podemos estimar de modo indirecto las tasas de incidencia en expuestos y no expuestos si conocemos previamente la incidencia de la enfermedad en la po- blación, generalmente obtenida a partir de otro tipo de estudios. Para ello, podemos aplicar las siguientes fórmulas: donde I t : incidencia total, I e : incidencia en expuestos, I o : incidencia en no expuestos, P e : proporción de expues- tos, P o : proporción de no expuestos, y OR: odds ratio . Por último, debemos comentar las medidas de impacto que pueden calcularse con los estudios de casos y con- troles: la fracción atribuible en expuestos y la fracción atribuible poblacional. La fracción atribuible en ex- puestos mide la proporción de casos entre los expues- tos que se deben al efecto de la exposición o, dicho de otra forma, la proporción de enfermedad que sería eliminada si los casos tuviesen la misma incidencia de exposición que los controles. La fracción atribuible en la población estima el impac- to potencial que tendría sobre la población eliminar el factor de exposición. Si la exposición es un factor de riesgo de la enfermedad, el impacto sería positivo. En caso contrario, si es un factor protector, su supresión produciría un efecto negativo. Para una descripción más detallada de las medidas de frecuencia, asociación e impacto, el lector puede diri- girse a los capítulos 3.5 , 3.6 y 3.7 . VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Los estudios de casos y controles son especialmente útiles para estudiar enfermedades poco frecuentes o con un periodo de latencia muy prolongado. Son, gene- ralmente, menos costosos que los estudios de cohor- tes, permiten estudiar un mayor número de sujetos con enfermedad y, a diferencia de los de cohortes, pueden evaluar varios factores de riesgo al mismo tiempo. Una segunda ventaja es que son más eficientes que los estudios de cohortes, ya que no son necesarios perio- dos de seguimiento tan prolongados. Por último, per- miten el estudio de exposiciones raras, siempre y cuan- do estén relacionadas con la enfermedad. Un caso en el que resultan también útiles es en el estu- dio de medidas preventivas, donde sería problemático realizar un ensayo clínico, como ocurre, por ejemplo, en los programas de cribado de cáncer. La comparación de la exposición al cribado entre los individuos que mue- ren por la enfermedad y los controles permite estimar el efecto protector del cribado. Su inconveniente principal es que son muy susceptibles a la introducción de sesgos, tanto de selección como de información y de análisis. Además, como ya se ha mencionado, no proporcionan una estimación directa de la incidencia ni de la prevalencia de la enfermedad, ya que la proporción de sujetos enfermos está determi- nada por el investigador (a excepción de los estudios poblacionales en los que se conoce la incidencia del grupo control y puede asumirse que es representativa de la población). Por último, no debemos olvidar que, como cualquier tipo de diseño observacional, los estudios de casos y controles pueden tener limitaciones para establecer relaciones de causalidad, por lo que en ocasiones son necesarios estudios de diseño experimental.