Medicina Basada en la Evidencia

Diseños metodológicos – 132 – camente la información de estos controles y no la del resto de la cohorte. Estos controles se muestrean entre la población de riesgo en el momento de producirse el caso, siendo conveniente emparejarlos teniendo en cuenta alguna variable que pueda considerarse con- fusora y variables dependientes del tiempo, como los años incluidos en la cohorte. Hay que comprender que un mismo sujeto puede actuar como control en varias ocasiones y como caso en otras, lo que tendrá que ser tenido en cuenta a la hora del análisis. Los casos y controles anidados parten de una cohorte conocida, con las covariables a estudio en cada uno de los individuos, en la que un grupo será de control y el otro de casos. Es un estudio anterógrado introduciendo en los casos aquellos que presenten enfermedad que se compararán con el grupo control En sentido general, un estudio de casos y controles clá- sico puede considerarse anidado en una cohorte mayor cuyas características son desconocidas para el investi- gador. Así, la diferencia entre los dos tipos de estudios puede resultar ambigua en ocasiones, pudiendo utili- zarse en ambos los mismos métodos de análisis. La di- ferencia está en que en los estudios anidados se realiza un muestreo por densidad de incidencia, lo que permi- te estimar los riesgos absolutos y realizar una equiva- lencia entre las odds ratio y los riesgos relativos, aun en los casos en los que la incidencia de la enfermedad no es muy baja ( Figura 1 ). Otra diferencia entre los estudios anidados y los de ca- sos y controles clásicos es que los anidados son típica- mente anterógrados y la probabilidad de producirse la enfermedad depende de la presencia de las covariables asociadas, mientras que los casos y controles clásicos son de direccionalidad retrógrada y, en estos casos, es la frecuencia de las distintas covariables lo que depen- de del estado de enfermedad. Los estudios anidados en una cohorte comparten con los estudios de cohortes la utilización de un grupo definido que es seguido a lo largo del tiempo (la cohorte). En am- bos, la información se recoge al inicio, de forma prospec- tiva, disminuyéndose así el riesgo de los sesgos de in- formación clásicos de los estudios de casos y controles. Por otra parte, comparten con los estudios de casos y controles clásicos el plan de muestreo, recogiéndose todos los casos de enfermedad y una muestra repre- sentativa de la población de la que proceden los casos con riesgo de presentar la enfermedad. Veamos un ejemplo: Se trata de un estudio internacional multicéntrico. Se realiza tipaje HLA a un total de 424 788 niños, se seleccionan para formar parte de la cohorte global los 48 140 que tienen tipaje de riesgo de enfermedad celiaca. El estudio tiene una duración de 15 años. Se inicia cribado de celiaquía con anticuerpos antitrans- glutaminasa y, en los positivos, se confirma el diag- nóstico mediante biopsia intestinal. Así se seleccio- nan 147 casos de enfermedad celiaca. Según son diagnosticados, estos casos se emparejan con uno a tres controles, teniendo en cuenta dos varia- bles que pueden actuar como confusoras (el sexo y el tipaje HLA) y la edad, que puede influir en las técnicas de alimentación y que garantiza que casos y controles tengan un tiempo similar de inclusión en la cohorte. Así, se constituyen 436 parejas de caso-control con las que se realiza el estudio, evitando el manejo de las pruebas analíticas y genéticas en el resto de la cohorte sana. Los autores llevan a cabo un análisis mediante regresión logística condicionada, llegando a la conclusión de que la cantidad de gluten ingerida durante los dos primeros años de vida aumenta el riesgo de padecer celiaquía en individuos genéticamente predispuestos. La medida de asociación del modelo de regresión es una  odds ratio , que es de 3,19 (intervalo de confianza del 95% de 1,61 a 6,30) para los homocigotos DR3-DQ2. ESTUDIOS DE COHORTE Y CASO Se toman todos los casos que aparezcan de la cohorte amplia inicial y se comparan con la muestra de la co- horte seleccionada al inicio. Al elegir los casos a lo largo Figura 1. Estudio de casos y controles anidado Cohorte inicial Desarrollan la enfermedad Controles Caso 1 Control 1 Caso 2 Control 2 Casos 3 y 4 Controles 3 y 4 Tiempo