Medicina Basada en la Evidencia

Estudios observacionales (IV). Diseños híbridos – 133 – del tiempo, es posible estimar personas-tiempo a ries- go, lo que permite estimar la densidad de incidencia en los casos y en los no casos y, a partir de ella, el riesgo relativo. Al igual que en el caso de los estudios anida- dos, este diseño epidemiológico disminuye el volumen de información de sujetos sanos que hay que mane- jar, a la vez que sigue siendo una forma eficiente para el estudio de enfermedades poco frecuentes. Además, si queremos estudiar varias enfermedades, puede ser más útil conocer la población de referencia al inicio del periodo de riesgo que hacer una selección basada en la incorporación de cada caso, por lo que podríamos optar por este tipo de estudio frente a un estudio de casos y controles anidado. El problema es que la subcohorte, más pequeña que la cohorte original, tiene una sobrerrepresentación de los casos, por lo que no puede analizarse como un estudio de cohortes tradicional y tiene su metodología especí- fica ( Figura 2 ). con alrededor de 100 000 mujeres gestantes. Los casos fueron las 192 madres que tuvieron hijos con defectos en el paladar durante el periodo de estudio, que fue de seis años. Para actuar como controles se seleccio- nó una subcohorte inicial de 828 mujeres que se ex- trajeron aleatoriamente de la cohorte completa. Así, se evitó el tener que acceder y manejar la informa- ción de 100 000 participantes con hijos sanos, con el consiguiente ahorro en tiempo y recursos. Los autores consiguen demostrar una asociación entre el uso de tabaco en el primer trimestre y la aparición de defec- tos en el paladar, con una  odds ratio  de 1,5 (intervalo de confianza del 95% de 1,05 a 2,14). En los estudios de cohorte y caso, de una cohorte amplia inicial se van cogiendo los casos que van apareciendo, que se compararán con la cohorte inicial del estudio. Muy útil para el estudio de densidad de incidencia en enfermedades poco frecuentes El estudio de casos y controles anidado se parece más al de casos y controles clásico, mientras que el de co- horte y caso es más parecido a un estudio de cohortes. La diferencia fundamental entre los dos es que en el estudio anidado el muestreo de los controles se hace habitualmente por densidad de incidencia y mediante emparejamiento, mientras que en el de cohorte y caso el muestreo se hace desde la población de riesgo al ini- cio del estudio (es más sencillo que en el anidado, en el que hay que esperar a que se produzcan todos los casos para seleccionar la población de referencia). ESTUDIOS CRUZADOS O ESTUDIOS DE CASOS Y AUTOCONTROLES Los estudios cruzados o de casos y autocontroles se clasifican como una variante de los estudios de casos y controles. Se han mencionado en la literatura científica desde hace aproximadamente 32 años, y son emplea- dos en investigaciones epidemiológicas con exposicio- nes agudas o transitorias que pueden generar un even- to en salud (infarto agudo de miocardio, asma, lesiones, enfermedades infectocontagiosas, entre otras). Para su manejo se requiere definir conceptos tales como dispa- radores, tiempo de inducción, periodo de caso, periodo de control. Su uso es limitado en la evaluación de expo- siciones crónicas o no intermitentes. Por otro lado, este diseño reduce sesgos de selección, de información, de confusión y el sobrepareamiento. Una de sus ventajas es que requieren menor tamaño de muestra que un es- tudio clásico de casos y controles, ya que los periodos de control se pueden obtener del mismo sujeto, sin la necesidad de entrevistar a otro tipo de controles. No Figura 2. Estudio de cohorte y caso Cohorte inicial Desarrollan la enfermedad Controles Caso 1 Caso 2 Casos 3 y 4 Tiempo Al igual que los estudios de cohortes clásicos, la misma subcohorte puede ser empleada para el estudio de dis- tintas enfermedades, utilizándose como comparación con varios grupos de casos. Veamos un ejemplo: Un estudio valora la relación entre la aparición de de- fectos en el paladar en el niño y los factores de estilo de vida maternos durante el primer trimestre de ges- tación. Se parte de una cohorte inicial preestablecida