Medicina Basada en la Evidencia

Diseños metodológicos – 148 – do, incluso los efectos secundarios. Solo se podrá uti- lizar un placebo cuando existan dudas de si una inter- vención es superior a la otra; en cambio, si existe una opción terapéutica aceptada como eficaz en la situa- ción clínica de interés, esta debería ser la alternativa de comparación. La elección de la variable que se utilizará para evaluar la eficacia del tratamiento, cuantificar sus efectos y compararlos con el grupo de referencia será clave para establecer la relevancia clínica de los resultados que se obtendrán. Las mejores variables desenlace son aque- llas clínicamente relevantes y en las que el tratamien- to puede modificar el curso. Las variables del estudio deben ser claramente definidas y es recomendable es- tudiar las necesarias y a ser posible el menor número posible. Deben definirse y describirse las técnicas de obtención de la mismas para que otros autores puedan reproducirlas. Selección de la población de estudio Tras la selección del diseño se debe definir la selección de la población de estudio y el tamaño de la muestra. El sujeto o participante de un EC es la persona sana o enferma que participa en el mismo después de haber otorgado libremente su consentimiento informado. A la hora de seleccionar a los participantes hay que tener en cuenta, por un lado, cuál es la población diana so- bre la que se desean extrapolar los resultados de nues- tro estudio, y por otro, cómo seleccionar la población experimental sobre la que se realizará el estudio, una población definida por una serie de criterios especifi- cados a priori . Los criterios de inclusión son las características que deben estar presentes en las unidades de estudio. Es muy importante el establecimiento de unos criterios adecuados de inclusión, que definirán el perfil de los sujetos susceptibles más adecuados para participar se- gún sea el objetivo del EC (sexo, edad, lugar de residen- cia, patologías actuales o pasadas, medicación actual, etc.). Los criterios de exclusión son las características que no deben estar presentes en las unidades de estu- dio (sujetos en los que una de las alternativas de inter- vención pueda ser preferible a la otra, la intervención esté contraindicada, puedan presentar interacciones, o presenten alguna característica que pueda comprome- ter la participación en el estudio o afectar a la variable de interés). Es conveniente, a la hora de definir los criterios de se- lección de los participantes, alcanzar un buen equili- brio entre: unos criterios de selección estrictos, que conducirían a una muestra muy homogénea, aumen- tando la validez interna del estudio, pero que limita la capacidad de extrapolar los resultados; unos criterios más laxos, que permiten seleccionar una muestra más representativa de la población diana y, por tanto, con mayor posibilidad de generalizar los resultados obteni- dos (mayor validez externa), pero en las que será más difícil detectar respuestas significativas al tratamiento y se requerirá un mayor número de individuos. A la par que se eligen los criterios de selección de los participantes, es necesario considerar el tamaño de la muestra. La determinación de un tamaño muestral ade- cuado pretende dotar a la muestra del poder estadísti- co suficiente para que si existen diferencias no debidas al azar entre los dos grupos sean detectadas. Para ello, es necesario valorar la cuantía de las diferencias espe- radas que se pretende poner de manifiesto, los errores de tipo I y II que se consideran aceptables (habitual- mente 5% y 20%, respectivamente) y la proporción es- perada de pacientes que abandonarán el estudio. Con estos datos podemos estimar con el programa online gratuito Granmo ( https://laalamedilla.org/Investiga- cion/Recursos/granmo.html ) el tamaño muestral de un EC. En el capítulo 6.6 “Inferencia estadística: estimación del tamaño muestral”, se trata el tema en mayor pro- fundidad. Finalmente, hay que definir cómo y dónde se va a rea- lizar el reclutamiento de los pacientes para lograr una muestra representativa. En este proceso previo a la aleatorización, es importante que el investigador reco- pile la información necesaria en relación con las varia- bles basales. Aleatorización La aleatorización es la asignación no predecible de los participantes en el ensayo a una de las alternativas de intervención. El objetivo fundamental de la aleatoriza- ción es evitar un sesgo de selección y así que los gru- pos que intervienen en el ensayo sean homogéneos en la distribución de todos aquellos factores, conocidos o desconocidos. De esta forma, las diferencias que pue- dan existir entre los dos grupos serán probablemente debidas al efecto de la intervención en estudio. Es necesario que en esta aleatorización no se pueda predecir a qué grupo será asignado el próximo partici- pante como elemento fundamental para prevenir ses- gos de selección. La aleatorización inadecuada puede exagerar tremendamente la estimación del efecto; es- tudios que comparan aleatorización adecuada con la no descrita o inadecuada pueden mostrar diferencias del 30-40% de la magnitud del efecto. El procedimiento de aleatorización se aplica después de la selección de los sujetos y de la firma del consen- timiento informado. Existen diversos métodos de aleatorización, y depen- diendo de la pregunta PICO, de la variable desenlace y de la complejidad del estudio se recurrirá a uno u otro. Las más importantes son: