Medicina Basada en la Evidencia

Ensayo clínico (II). Metodología: pregunta de investigación, aleatorización, enmascaramiento, seguimiento, análisis… – 149 – 1. Aleatorización simple: es la técnica más sencilla y la utilizada con más frecuencia. Esta técnica asig- na al azar a cada participante en un grupo de in- tervención sin tener en cuenta la asignación de los participantes anteriores (sería el equivalente de ti- rar una moneda al aire con cada participante). Este reparto aleatorio puede producir desequilibrios en los tamaños de los dos grupos, sobre todo cuando el tamaño muestral es pequeño. 2. Aleatorización por bloques o bloques permutados: tiene como objetivo aleatorizar a los sujetos en grupos que den como resultado tamaños de muestra iguales. En este método se ensambla una serie de bloques, formados por un número determinado de celdas en las cuales se incluyen los distintos tipos de tratamien- to. El número de bloques estará determinado por el tamaño de la muestra y el número de celdas que se haya decidido incluir en cada bloque. Cada bloque contendrá en cada celda una de las alternativas del tratamiento y dentro de cada bloque deberá existir un número balanceado de los posibles tratamientos. El principal inconveniente de esta técnica deriva de la previsibilidad de asignación del tercero o cuarto de cada bloque, sobre todo en ensayos no enmas- carados en los que se conoce la asignación de los participantes previos, así como que se pueden ge- nerar grupos diferentes en ciertas covariables. La aleatorización es la asignación de los sujetos participantes a los grupos de intervención por un mecanismo únicamente debido al azar para evitar sesgos de selección. Existen diversas técnicas: la aleatorización simple, en bloques, estratificada y con técnicas de minimización 3. Aleatorización estratificada: este método aborda la necesidad de controlar y equilibrar la influencia de covariables (características iniciales de los sujetos) en los grupos de estudio. Se establecen una serie de grupos según un factor importante que se piense que puede influir en los resultados finales y se divi- de según puntos de corte basados generalmente en conocimientos de estudios previos. Seguidamente, se determinan el número de estratos que deben ser excluyentes entre sí, dentro de cada nivel del factor escogido. Finalmente, se genera una secuencia de aleatorización para cada uno de estos grupos, lo que puede hacerse mediante aleatorización simple o, más frecuentemente, mediante asignación por bloques. Esta técnica consigue mantener un balance en el número de participantes teniendo en cuenta todos los factores que se consideren de interés. Es preciso advertir que, si alguno de los factores considerados en la estratificación tiene un fuerte efecto en el re- sultado analizado, podrían reducirse las diferencias entre grupos por sobreajuste. 4. Aleatorización mediante minimización o aleatori- zación adaptativa: intenta que las diferencias en- tre los distintos grupos sean las mínimas posibles. Los primeros sujetos, hasta un número previamen- te acordado, son aleatorizados de forma simple. A partir de ahí, se va ajustando la probabilidad de asignación a cada grupo basándose en los des- equilibrios que se hayan podido generar entre los distintos grupos de intervención o entre factores pronósticos que puedan influir en los resultados. Es un método muy útil cuando existen numerosos factores pronósticos, especialmente con muestras pequeñas. El problema es que requiere recoger in- formación y clasificar los participantes antes de la aleatorización, pero con la facilidad proporcionada por las aplicaciones informáticas y los sistemas de respuesta automática, este método va ganando po- pularidad día a día. Existen diferentes herramientas informáticas para hacer la aleatorización; una de ellas es el programa gratuito EPIDAT 4.2. Enmascaramiento Es un hecho reconocido que las expectativas tanto de los participantes como de los investigadores del EC pueden influir en la valoración de la respuesta a la intervención, influyendo así en los resultados, al comportar un riesgo de sesgo de información. Esta es la razón por la que se usan las técnicas de enmascaramiento o ciego. Este con- siste en una serie de medidas que se toman con el fin de que el paciente, el médico y el investigador desconozcan a que grupo pertenece cada paciente. El enmascaramiento evita, por tanto, que se favorezca la valoración de la intervención preferida por los inves- tigadores y, por otro lado, que pueda existir una con- taminación de los sujetos asignados al grupo placebo que, si conocen que no están dentro del grupo inter- vención, pueden modificar su comportamiento, afec- tando al resultado del estudio. La aplicación de estas técnicas puede ser inviable cuando se evalúan inter- venciones no farmacológicas, cuando implique riesgos indebidos para el paciente (placebo vía parenteral) o cuando no sea posible disponer de una formulación ga- lénica adecuada. El enmascaramiento puede realizarse a diferentes niveles: ■ Simple ciego: en este caso, los investigadores o –más habitualmente– los participantes, desconocen la in- tervención que recibe cada uno. Se trata de neutrali- zar el efecto placebo.