Medicina Basada en la Evidencia

Diseños metodológicos – 150 – ■ Doble ciego: tanto los participantes como los inves- tigadores del ensayo desconocen la asignación a los grupos de tratamiento. La principal ventaja de estos ensayos es que se reduce el riesgo del sesgo, consi- derándose a priori como los estudios preferibles a la hora de un mejor diseño y garantía de objetividad en los datos obtenidos. Como desventaja a considerar, es el más complejo en su preparación y organización, así como el más caro. ■ Triple ciego : en este caso, participantes, investigado- res y evaluadores desconocen la intervención que se está realizando. El enmascaramiento evita sesgos de información, garantizando la objetividad e imparcialidad de investigadores y participantes en el ensayo. Existen diferentes tipos: simple, doble o triple ciego Es preciso advertir que, cuando se emplea enmascara- miento, deben preestablecerse protocolos que permi- tan romper el cegamiento en caso de efectos adversos graves y faciliten la interrupción del ensayo por motivos de seguridad, si es necesario. SEGUIMIENTO, ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS Una vez formados los grupos, se lleva a cabo la inter- vención y se realiza el seguimiento para, finalmente, comparar los resultados obtenidos en los dos grupos del ensayo. Un seguimiento y monitorización apropiados es tan im- portante como un buen diseño dentro del ensayo clíni- co, ya que la diferencia del efecto está dada en buena medida por el poder de la muestra, por lo que las pér- didas pueden dejar un estudio con un bajo poder o re- sultados sesgados. En ocasiones, el protocolo tiene que pararse por complicaciones asignadas a la intervención o porque la eficacia de la intervención supere los esti- mados iniciales. Un problema frecuente a la hora de realizar los EC son las pérdidas de participantes durante la realización de los mismos, ya sea por abandonos voluntarios, por falta de cumplimiento, por confusiones a la hora de realizar el tratamiento asignado o, incluso, por exclu- siones llevadas a cabo por el experimentador una vez que se ha puesto en marcha el ensayo. Dado que las pérdidas pueden ser una indicación de cómo reaccio- nan los individuos a las intervenciones, deben ser cla- ramente descritas para poder evaluar su posible im- pacto sobre los resultados. El problema que ocasionan estas circunstancias es diferente si las pérdidas son prealeatorización, afectando fundamentalmente a la generalización de las conclusiones del estudio y com- prometiendo su validez externa, o si las pérdidas son posaleatorización, lo que va a comprometer la validez interna del estudio y hacer que sus conclusiones sean poco fiables. En este último caso, al disminuir el nú- mero de sujetos disminuye el tamaño muestral efecti- vo, por lo que el estudio pierde potencia estadística y puede no ser capaz de detectar significación estadísti- ca para el tamaño de efecto que previamente se había calculado. Además, si las pérdidas no se producen al azar (cuando son más frecuentes en un grupo), los gru- pos pierden la comparabilidad y pueden sesgarse los resultados del ensayo. En algunos EC puede haber sujetos que reciban una in- tervención diferente a la aleatoriamente asignada. En estos casos, el investigador se planteará el dilema de qué hacer con estos participantes, si prescindir de ellos o incluirlos en los grupos de estudio alternativos. Para resolver esta situación existen dos estrategias de aná- lisis de resultados: análisis por protocolo y análisis por intención de tratar. Quizás la opción más inmediata es analizar cada suje- to según el tratamiento que ha realizado y no según el grupo al que fue aleatorizado. Esto es lo que se deno- mina  análisis por protocolo . El problema con esta es- trategia es que al perder el balance proporcionado por la aleatorización y al excluir los eventos que ocurren en estos pacientes puede dar lugar a sesgos en los re- sultados. La ventaja de este análisis es su mayor vali- dez externa, ya que analizar los datos tal y como se han producido en la realidad proporcionará una mejor idea de cómo puede funcionar el tratamiento en las condi- ciones habituales de trabajo. En el análisis de los resultados con participantes que reciban una intervención diferente a la aleatoriamente asignada en el ensayo pueden utilizarse dos estrategias: análisis por protocolo o análisis por intención de tratar Otra estrategia consiste en respetar la asignación de grupos que se hizo de forma aleatoria. Este es el deno- minado  análisis por intención de tratar (AIT). La venta- ja principal de esta forma de análisis es que mantiene el balance de posibles variables de confusión que nos proporcionó la aleatorización, asegurando así la com- parabilidad de los dos grupos. Su inconveniente es que puede subestimar el efecto real del tratamiento, ya que favorece la hipótesis nula de no diferencia de efecto entre los dos grupos. Este inconveniente deja de ser tal cuando, realizando este análisis, se obtiene una dife- rencia de efecto que es estadísticamente significativa.