Medicina Basada en la Evidencia

Diseños metodológicos – 164 – Veamos otro ejemplo (Little, 2013): Uso de ibuprofeno, paracetamol y vapor para pacien- tes con infecciones del tracto respiratorio en atención primaria. Entorno idéntico al entorno de atención habitual: Atención Primaria, donde los pacientes suelen acudir para recibir asesoramiento y tratamiento del resfriado común en el Reino Unido. Multicéntrico: 25 centros en Reino Unido. Puntuación PRECIS sugerida: 5, muy pragmático . ESTUDIOS DE NO INFERIORIDAD Los EC de no inferioridad se caracterizan por lo siguiente: ■ Su objetivo es demostrar que un nuevo tratamiento no es menos eficaz (no es inferior) que el tratamiento estándar. ■ Son útiles para fármacos que no se espera que sean más eficaces que el tratamiento estándar, pero que presentan potenciales ventajas en seguridad, poso- logía o coste. ■ La selección del margen de no inferioridad es clave; se basa en una combinación de razonamiento esta- dístico y juicio clínico y suele realizarse basándose en los datos conocidos de eficacia del tratamiento estándar respecto a placebo. Este tipo de ensayos presentan una serie de particulari- dades que es importante conocer para poder interpre- tar los resultados de forma adecuada. Se deben realizar en el contexto de una población de referencia adecuada, un control activo con dosis pro- bada por ensayos clínicos (EC) controlados por place- bo bien diseñados, un alto nivel de adherencia al tra- tamiento y un poder estadístico adecuado. Al tener en cuenta todas estas especulaciones, requerimientos y conjeturas inherentes a un estudio de no inferioridad, es difícil no pensar en los sesgos y problemas que pue- den venir asociados a este tipo de estudio. Es por eso por lo que el clínico debe tener en cuenta un par de puntos claves que ayudarán a establecer la validez de un estudio de no inferioridad. Al diseñar un estudio de no inferioridad hay que formu- lar la hipótesis sobre la base de que el objetivo prima- rio es probar que el efecto del tratamiento experimen- tal (Ex) no es inferior (o menor o menos efectivo) que el efecto del control activo (C) dentro de un margen de no inferioridad o rango (Δ). En base a esto planteamos la hipótesis nula (H 0 ) y la hipótesis alternativa (H 1 ) de la siguiente forma: H 0 = EfectoEx - EfectoC >∆; H1 = EfectoEx - EfectoC ≤∆ Si se rechaza la hipótesis nula (H 0 ) en relación a que el efecto experimental es inferior al efecto del control activo, el efecto del tratamiento experimental podría ser superior, equivalente o levemente inferior al control activo; sin embargo, lo que se puede asegurar es que la inferioridad no es mayor al margen ∆. En definitiva, aceptar H 0 significaría que el efecto ex- perimental sería inferior que el control activo y, por el contrario, rechazar H 0 significaría que el efecto experi- mental es al menos tan eficaz como el control activo. El método de este tipo de EC es más confiable si se rea- liza una comparación con un control activo adecuada- mente probado contra placebo y con un tamaño mues- tral suficiente para establecer un margen ∆ adecuado. Para determinar si un tratamiento es no inferior a otro se utilizan los límites del intervalo de confianza al 95% (IC 95) del estimador central utilizado y se comparan con los valores inferior y superior del margen de no in- ferioridad preestablecido. Si el IC 95 excluye el margen de no inferioridad preespecificado, se concluye que el tratamiento en estudio es no inferior al tratamiento control. El objetivo del estudio de no inferioridad es demostrar que un nuevo tratamiento no es menos eficaz (no es inferior) que el tratamiento estándar. La selección del margen de no inferioridad se basa en una combinación de razonamiento estadístico y juicio clínico, basándose en la eficacia del tratamiento estándar respecto a placebo Principales problemas de los estudios de no inferioridad 1. Sensibilidad del ensayo ( Assay sensitivity ). Si nos en- contramos con un estudio que concluye la no infe- rioridad entre dos tratamientos, pero no posee sen- sibilidad del ensayo, dicha conclusión es inválida. ¿Qué determina la sensibilidad del ensayo? Lo principal que hay que evaluar es la evidencia histórica de que el control activo es superior al placebo. Existe una limitada cantidad de EC controlados por placebo hechos de forma adecuada, con tamaños muestrales adecuados, sin (o pocos) sesgos, que sean comparables con otros estudios que busquen el mismo resultado. Serían necesarios más ensayos en relación al objetivo para dar más validez a las conclusiones, pero en la mayoría de las ocasiones no es posible por no haberlos, y esto es un proble- ma en los ensayos de sensibilidad.