Medicina Basada en la Evidencia

Ensayo clínico (IV). Otros diseños: pragmático y de no inferioridad – 165 – 2. Análisis por intención de tratar (ITT ) vs. por protoco- lo (PP). El análisis ITT toma en cuenta los resultados del seguimiento completo de todos los pacientes aleatorizados en el estudio, independientemente de su cumplimiento con el tratamiento. Este método puede evitar o disminuir las diferen- cias de tratamiento idealizadas que pueden surgir bajo una premisa poco realista de un 100% de cum- plimiento. Sin embargo, surge un dilema al momen- to de enfrentar este tipo de análisis: la posibilidad de aumentar artificialmente la afirmación de no inferioridad al “diluir” verdaderas diferencias de tratamiento. El análisis PP se enfoca solo en pacientes que cumplen el tratamiento o hasta el momento que el cumplimiento cese en cada paciente, en pos de evidenciar diferencias de tratamiento no deseadas. Al igual que en el análisis por ITT, surgen problemas con este método, el grupo de pacientes que cum- plen con el tratamiento son un grupo selecto que pueden sesgar favorablemente el resultado, ya que muchas veces el no seguimiento puede deberse al simple hecho de la percepción del paciente de que “la terapia no funciona, por lo tanto, dejo de usar- la”; estas dificultades aumentan si el cumplimiento difiere entre los distintos grupos de estudio. Ambos métodos de análisis son aceptados y cada uno tiene sus sesgos; por eso, los nuevos estudios de no inferioridad utilizan ambos tipos de análisis y los comparan: si los resultados son congruentes tanto en el ITT como en el PP se puede concluir con mayor respaldo la no inferioridad. 3. Escoger el margen de no inferioridad (Δ). La im- portancia de escoger un margen de no inferioridad adecuado (no muy amplio) se da principalmente en esos estudios donde se considera poco ético reali- zar un estudio controlado por placebo. Lo peor que puede ocurrir es que el margen sea fijado tan amplio que un nuevo tratamiento no mu- cho mejor que el placebo sea aceptado como no inferior. Es por esto por lo que es mejor inferir de estudios controlados por placebo previos la mag- nitud de superioridad del control activo sobre el placebo, y el margen Δ que se escoja debe ser sig- nificativamente menor que este estimado. 4. Tamaño muestral. En los estudios de no inferiori- dad los tamaños muestrales van estrechamente vinculados con el margen de no inferioridad y el intervalo de confianza que se escoja, ya que si hay verdadera no-inferioridad se debe estudiar un ta- maño muestral (N) suficiente para tener una mayor probabilidad de que el intervalo de confianza esté en el lado +Δ. Veamos un ejemplo: En la comparación de la eficacia de un nuevo medi- camento con el omeprazol para la erradicación del H. pylori, se sabe que la razón de erradicación del omeprazol es de un 85% y para el estudio se deter- minó un margen Δ de 15% (es decir, el medicamento no será inferior al omeprazol si el IC 95 no incluye una inferioridad de 15% relativa al omeprazol). El cálculo del tamaño muestral indica que se requiere de 238 pa- cientes aleatorizados para realizar un estudio confia- ble. ¿Por qué usar un margen de 15%? Esto parece un poco excesivo. ¿Por qué no usar un 10% o un 5% y ase- gurarnos de un margen de seguridad más estrecho? Esto es porque para establecer un margen de 10% se necesitaría un N = 535 pacientes, y con Δ de 5% necesi- taríamos 2142 pacientes, que para muchos centros de investigación es un número poco alcanzable. Esta realidad hace que se asuma el riesgo de “dejar pa- sar” tratamientos que son realmente inferiores y acep- tarlos como tratamientos equivalentes. 5. Biocreep . Es el fenómeno que ocurre cuando un medicamento o tratamiento levemente inferior se convierte en el control activo para la siguiente ge- neración de ensayos de no inferioridad, así hasta que el control activo sea no mucho mejor que el placebo. Actualmente, los ensayos clínicos de no inferioridad son fuertemente cuestionados, ya que no necesaria- mente se basan en el bienestar del paciente, sino en los intereses de la industria farmacéutica, que busca una posición particular con un tratamiento específico. Se debe tener mucho cuidado en la interpretación de este tipo de trabajos, especialmente en la independen- cia de los investigadores y los distintos tipos de sesgos ya presentados.