Medicina Basada en la Evidencia

Revisión sistemática – 171 – METODOLOGÍA PARA LA PREPARACIÓN DE UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA Basada en el Manual de revisores de la CC (versión es- pañola de Cochrane reviewer´s Handbook del Centro Cochrane Iberoamericano). Los pasos de una revisión sistemática son: formulación del problema; localización y selección de los estudios; evaluación de la calidad o riesgo de sesgo de los estudios; proceso de extracción de datos; análisis y presentación de resultados; metanálisis Primer paso. Formulación del problema Justificación de las preguntas bien formuladas Es necesario que el artículo exponga claramente de qué trata la RS, y es preferible que trate de responder a una pregunta y no a muchas. La pregunta principal, formu- lada a priori , determinará el objetivo principal de la RS. Exponer claramente el objetivo de la RS es importante por dos razones fundamentales: ■ Ayuda al autor a determinar las estrategias para la selección de la información (ej.: las RS referentes a eficacia terapéutica podrían limitarse a datos de EC, las RS referentes a etiología deben hacer especial hincapié en los estudios de casos y controles…). ■ Permite que el lector decida si la revisión trata de un tema relevante para el interés de su práctica clínica. Dos tareas resultan prioritarias en la elaboración de la pregunta: definir cuál es la medida de efectividad que va a medir la eficacia de la intervención estudia- da y determinar los factores (cofactores, confusores y predictores) que pueden influir en los resultados del análisis. Componentes clave de una pregunta Cualquier pregunta clínica estructurada (sea de etio- logía, diagnóstico, tratamiento, prevención o pronós- tico) se compone de los siguientes componentes: el paciente o problema de interés (definiendo las enfer- medades, la población y el ámbito de interés), la inter- vención que se va a estudiar, la intervención que se va a comparar (en el caso de que sea pertinente disponer de un grupo control) y la(s) variable(s) o resultados que se valoran. Habitualmente utilizamos el acróni- mo PICO ( Patient, Intervention, Comparison, Outcome ) para recordar las partes fundamentales de una pre- gunta clínica estructurada. Identificación y selección de los estudios mediante los componentes clave de la pregunta El tipo de pregunta condiciona el tipo de estudio o dise- ño preferencial que responderá a la cuestión planteada: si la pregunta es cuándo, cuánto, dónde y quién, se va- lorarán estudios descriptivos; si la pregunta es qué ex- posición produce un daño se valorarán estudios de ca- sos y controles; si la pregunta es qué daño produce una exposición se valorarán estudios de cohortes; si la pre- gunta es cuánto disminuye el daño la aplicación de un tratamiento se valorarán ensayos clínicos; si la pregunta es valorar la operatividad de una prueba diagnóstica se valorarán estudios sobre pruebas diagnósticas. Amplitud de las preguntas Son varias las ventajas y desventajas que se derivan de formular preguntas amplias o restringidas. Se prefiere en las RS el enfoque hacia preguntas restringidas, si bien presenta el inconveniente de que quizá no sean generalizables a entornos diversos. Modificación de las preguntas Las preguntas deben plantearse en el protocolo antes de iniciar la revisión completa, pero no debe convertir- se en una coraza que impida la exploración de aspectos inesperados. Sin embargo, las preguntas a posteriori son más proclives a sesgos. Segundo paso. Localización y selección de los estudios Fuentes de información El lector necesita tener la seguridad de que todas las publicaciones pertinentes e importantes se han incluido en la RS. Lo ideal es que el método de búsqueda inclu- ya varias bases de datos bibliográficos (especificando las palabras clave, los años de revisión y otros aspectos para mejorar el rendimiento de las estrategias de bús- queda), una investigación de los informes que sean ci- tados en artículos importantes, las referencias de todos los artículos pertinentes encontrados y la comunicación personal con investigadores sobre el tema que se está revisando. Es importante garantizar que no se omiten ar- tículos importantes publicados y, en particular, detectar artículos metodológicamente adecuados que no hayan sido publicados. Dado que el estudio que ofrece resulta- dos positivos tiene más posibilidades de ser publicado que el que ofrece resultados negativos, se corre el riesgo de cometer sesgo de publicación en la RS. Desarrollo de una estrategia de búsqueda Internet constituye la herramienta fundamental en la búsqueda de información bibliográfica. La búsqueda electrónica o informatizada (Medline, EMBASE, Excerpta Médica, Índice Médico Español, Cochrane Library, etc.)