Medicina Basada en la Evidencia

Diseños metodológicos – 172 – es la fuente más utilizada para identificar los trabajos más importantes publicados sobre un tema, pero si con- fiamos solo en este método de búsqueda perderemos parte de información relevante. Otras posibilidades de búsqueda para identificar información relevante son: 1) la búsqueda manual de bases bibliográficas, como Index Medicus, Excerpta Medica, Current Contents y otras; 2) la revisión de las listas de referencia de los ar- tículos encontrados, revisiones, libros de texto y otros; 3) la búsqueda de la bibliografía “gris” u “opaca”, como tesis doctorales, libros de actas a congresos, informes de instituciones y otros; 4) el intercambio directo de información con expertos en el tema que se investiga; 5) la búsqueda de registros internacionales de los es- tudios (básicamente EC) realizados sobre un tema con- creto, tanto los publicados como los no publicados; 6) agencias financiadoras, como FIS, CICYT, fundaciones y otras; 7) industria farmacéutica. Deben usarse exhaus- tivamente todas las fuentes de información a nuestro alcance para minimizar la probabilidad de omitir estu- dios relevantes, y detallar siempre los procedimientos de búsqueda empleados. Aumentar la exhaustividad en una búsqueda implica reducir su precisión e identificar más artículos no re- levantes. Por ello, siempre es necesario mantener un equilibrio entre el grado de exhaustividad (búsquedas sensibles) y precisión (búsquedas específicas). Selección de estudios Los autores deben especificar los criterios de inclusión y exclusión a la hora de seleccionar los artículos válidos para la RS. Del conjunto de artículos que se extraen de la literatura para una revisión, muchos no serán perti- nentes al tema que se estudia y otros serán deficientes desde el punto de vista metodológico. Documentación del proceso de búsqueda El proceso de búsqueda debe documentarse con sufi- ciente detalle, hasta el punto de que todas las búsque- das en todas las bases de datos puedan ser reprodu- cidas. La estrategia completa para cada búsqueda de cada base de datos debería ser copiada en un anexo de la revisión. El número total de datos recuperados por cada estrategia de búsqueda debería incluirse en el apartado de Resultados. Tercer paso. Evaluación de la calidad o riesgo de sesgo de los estudios Validez: sesgos en los EC El sesgo es un error sistemático, una desviación de la verdad en los resultados o inferencias. El término sesgo hace referencia a los problemas de “validez interna” de una investigación, esto es, se plantea si el estudio res- ponde a la pregunta de investigación “correctamente”. En los estudios sobre los efectos de la atención sanita- ria pueden detectarse cuatro tipos de sesgos: ■ Sesgo de selección ( selection bias ): conviene instau- rar un programa de asignación aleatoria implantado por alguien no implicado en el reclutamiento (oculta- ción de la asignación). ■ Sesgo de realización ( performance bias ): diferencias sistemáticas en la atención sanitaria proporcionada a los participantes en los grupos de comparación. El cegamiento de los participantes y del personal del estudio puede reducirlo. ■ Sesgo de desgaste o pérdida ( attrition bias ): dife- rencias sistemáticas en la pérdida de participantes durante el estudio entre los grupos de comparación. ■ Sesgo de detección ( detection bias ): diferencias sis- temáticas en la evaluación de resultados entre los grupos de comparación; el cegado del evaluador es particularmente importante en aquellas investigacio- nes que utilizan medidas subjetivas de resultado. ■ Sesgo de notificación: diferencias sistemáticas entre resultados presentados y no presentados. Es un tipo de sesgo de publicación dentro del estudio. Evaluación de la validez y calidad de los estudios Lo ideal sería que todos los estudios primarios poten- cialmente apropiados (en base a los criterios de inclu- sión y exclusión de la RS) fueran evaluados al menos por dos autores, cada uno desconocedor de la decisión del otro. El grado de concordancia debería hacerse constar. Se debería evaluar el contenido y la calidad de los es- tudios incluidos en una RS a partir de su metodología, sin que los revisores conocieran a los autores, institu- ciones y resultados. Sin duda, esta precaución adicional reforzaría las conclusiones de la RS. Los problemas de reproductibilidad y sesgo pueden afectar a dos etapas del proceso de RS: la decisión fi- nal sobre qué estudios se incluirán y la valoración de la calidad de los estudios incluidos. Se han identificado muchas escalas para valorar la validez y calidad de los EC; una de las más empleadas es la propuesta por Ja- dad et al ., en la que se puntúan por separado tres com- ponentes esenciales: la aleatorización, el doble ciego y la descripción de las pérdidas durante el seguimiento. La colaboración Cochrane propone, para evaluar la ca- lidad de los estudios, una herramienta basada en seis dominios: sesgo de selección, sesgo de realización, ses- go de detección, sesgo de desgaste, sesgo de notifica- ción y otros sesgos. El análisis de calidad metodológica es importante por dos razones: el grado de “evidencia” es más débil en presencia de problemas de calidad metodológica, y las variaciones en calidad pueden explicar diferencias en-