Medicina Basada en la Evidencia

Metanálisis de ensayos clínicos – 183 – las refieren sus respectivos autores. La columna 3 es el forest plot propiamente dicho, la parte gráfica de la re- presentación. La columna 4 expone la estimación del peso de cada estudio en porcentaje y la 5 presenta las estimaciones del efecto ponderado de cada estudio. Además, se representa la medida de heterogeneidad que se ha utilizado, junto con su significación estadísti- ca en los casos en que sea pertinente. En el forest plot las figuras están incluidas en segmentos que representan sus intervalos de confianza y cuya situación respeto a la línea de valor nulo refleja su significación estadística En el forest plot propiamente dicho (columna 3) se representan las medidas de efecto de cada estudio a ambos lados de la línea de efecto nulo, que es el cero para diferencias de medias o proporciones y el uno para odds ratio , riesgos relativos, hazard ratio , etc. Es- tos intervalos de confianza informan sobre la precisión de los estudios e indican cuáles son estadísticamente significativos: aquellos cuyo intervalo no cruza la línea de efecto nulo. De todas formas, no hay que olvidar que, aunque crucen la línea de efecto nulo y no sean estadísticamente significativos, los límites del intervalo pueden dar mucha información sobre la importancia clínica de los resultados de cada estudio. Por último, en la parte inferior del gráfico se encuentra el diamante que representa el resultado global del MA. Su posición respecto a la línea de efecto nulo nos informará sobre la significación estadística del resultado global, mien- tras que su anchura nos dará una idea de su precisión (su intervalo de confianza). Además, en la parte supe- rior de esta columna encontraremos el tipo de medi- da de efecto, el modelo de análisis de datos que se ha utilizado (efecto fijo o efectos aleatorios) y el valor de significación de los intervalos de confianza (habitual- mente el 95%). ASPECTOS PARAVALORAR SOBRE LA VALIDEZ DE UNMETANÁLISIS Para la correcta interpretación de un MA, es convenien- te seguir una serie de pasos estructurados para no ol- vidar ninguno de los aspectos clave de su diseño. Una posibilidad es utilizar una lista de verificación, como la ya comentada PRISMA. Otra, seguir las recomenda- ciones de Colaboración Cochrane, que aconseja seguir los siguientes pasos para interpretar correctamente los resultados: 1. Verificar qué variables se comparan y cómo. Suele verse en la parte superior del forest plot . 2. Localizar la medida de efecto utilizada. Esto es lógi- co y necesario para saber interpretar los resultados. No es lo mismo una hazard ratio que una diferencia de medias o lo que sea que se haya utilizado para medir el resultado. 3. Localizar el diamante, su posición y su amplitud. Conviene también fijarse en el valor numérico del estimador global y en su intervalo de confianza. 4. Comprobar que se ha estudiado la heterogenei- dad. Esto puede verse a simple vista mirando si los segmentos que representan los estudios pri- marios están o no muy dispersos y si se solapan o no. En cualquier caso, siempre habrá un estadís- tico que valore el grado de heterogeneidad. Si ve- mos que existe heterogeneidad, lo siguiente será buscar qué explicación dan los autores sobre su existencia. 5. Extraer nuestras propias conclusiones. Habrá que fijarse en qué lado de la línea de efecto nulo están el efecto global y su intervalo de confianza. Habrá que tener en consideración que, aunque sea sig- nificativo, el límite inferior del intervalo conviene que esté lo más lejos posible de la línea, ya que en este caso la importancia clínica del resultado será seguramente mayor y que no siempre coin- cide con la significación estadística. Por último, reconsiderar el estudio de homogeneidad. Si hay mucha heterogeneidad los resultados perderán validez. Veamos un ejemplo de forest plot : En el diagrama se comparan corticoides tópicos (CT) de potencia media con CT de potencia baja respecto a la mejoría en los síntomas de la dermatitis atópica. Aunque no todos los estudios primarios alcanzan sig- nificación estadística, el resultado global (diamante) sí lo logra y este es favorable a los CT de potencia me- dia. En la Figura 8 podemos ver todos los pasos que la Cochrane nos recomienda seguir.