Medicina Basada en la Evidencia

Otros metanálisis: en red, de pruebas diagnósticas, de estudios observacionales – 187 – INTRODUCCIÓN L os metanálisis (MA) son una herramienta básica para el ejercicio de la medicina, porque sintetizan la evidencia de múltiples estudios, proporcionan- do evidencia más sólida que los estudios individuales por sí solos. Los más conocidos son los realizados con ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evalúan inter- venciones médicas. Sin embargo, ellos no permiten res- ponder todas las preguntas relevantes, desarrollándose nuevos tipos de MA (en red, de pruebas diagnósticas y de estudios observacionales). METANÁLISIS EN RED Los MA estándar pueden comparar la eficacia de solo dos intervenciones para una afección específica, aun- que las disponibles sean numerosas. Los metanálisis en red (MAR) permiten obtener estimaciones de com- paraciones múltiples. Se realizan a través de compa- raciones directas de la eficacia (ECA que valoran dos intervenciones) e indirectas (ECA con una intervención en común). Se denominan comparaciones indirectas a aquellas realizadas con ECA de dos intervenciones di- vergentes, con al menos una intervención común, que permite relacionarlas para estimar la efectividad, si ninguno las compara directamente ( Figura 1 ). También se pueden combinar con estimaciones directas (compa- ración mixta) por poca información existente y/o cuan- do se requiere mejorar la precisión. Para entender una comparación indirecta, veamos la comparación de B so- bre C. En igualdad de condiciones, el beneficio (puede ser positivo o negativo) de B sobre C es equivalente al beneficio de A sobre C menos el beneficio de B sobre A, proporcionando una estimación indirecta del efec- to ( Figura 2 ). Cuando son cuatro o más intervenciones en comparación, las estimaciones indirectas se pueden derivar a través de múltiples rutas. El único requisito es que dos intervenciones estén conectadas. Se distinguen por la representación de una red que muestra diferentes tratamientos comparados. Cada OBJETIVO: ■ Conocer los principios metodológicos del metanálisis en red, del metanálisis de pruebas diagnósticas y del de estudios observacionales “Pensamientos sin contenidos son vacíos; intuiciones sin conceptos son ciegas” Immanuel Kant Figura 1. Tipos de estimaciones en metanálisis en red Estimación directa AB Estimación mixta AC Estimación indirecta BC A B C nodo representa un tratamiento y su tamaño es pro- porcional al número de pacientes. Las líneas que los unen representan comparaciones directas y su ancho es proporcional al número de estudios incluidos. Las líneas pueden ser coloreadas según el riesgo de ses- gos. Si no se identificaron ECA que comparen algunas intervenciones, no hay líneas. La geometría de las redes puede formar: ■ Redes abiertas: no existen comparaciones directas en todas las alternativas. Si múltiples intervenciones usan el mismo comparador se denomina red en es- trella ( Figura 3a ). ■ Redes cerradas o conectadas: hay al menos un estu- dio que compara una alternativa con otra y permite que todas las alternativas queden conectadas unas con otras ( Figura 3b ). El metanálisis en red permite combinar evidencia directa y evidencia indirecta de las comparaciones incluidas en la red