Medicina Basada en la Evidencia

Diseños metodológicos – 188 – En la realización de un MAR, se utilizan algunos supues- tos básicos: 1. Transitividad: se asume que no hay diferencias sis- temáticas entre los ECA incluidos, a excepción de las intervenciones, lo que permite la comparación de dos intervenciones, utilizando otra como com- parador transitivo. Si difieren con respecto a sus modificadores del efecto, no es posible hacer una comparación indirecta. Esto puede ocurrir si entre los ensayos el comparador transitivo se utiliza en diferentes dosis, vías de administración, frecuencias o grados de severidad de la condición estudiada. Su valoración es cualitativa y el investigador la realiza basándose en sus conocimientos de las intervencio- nes, enfermedad de interés y diseños usados. Las comparaciones indirectas son el concepto central de la metodología del metanálisis en red 2. Coherencia: se asume que existe concordancia en la información obtenida entre las comparaciones directas e indirectas. Puede evaluarse estadística- mente. Debe existir un alto nivel de acuerdo entre la evidencia directa e indirecta, para que puedan ser combinadas en un estimador resumen válido de cada una de las intervenciones comparadas. Si se identifican fallas sustantivas y su fuente no es iden- tificable, se desaconseja sintetizar la información mediante un MAR. 3. Homogeneidad: se asume que no hay otras diferen- cias entre los ECA incluidos, fuera de las intervencio- nes a comparar. Dado el riesgo de que existan mo- dificadores (intra-estudios y/o entre estudios) que puedan alterar los efectos, la heterogeneidad debe ser evaluada mediante los métodos habituales. La validez del MAR se basa en el cumplimiento de los supuestos de transitividad (debe ser válida para todas las comparaciones indirectas), coherencia (debe ser vá- lida en cada ciclo de evidencia de la red) y homogenei- dad clínica y metodológica. La validez del metanálisis en red se basa en el cumplimiento de los supuestos de transitividad, coherencia y homogeneidad Para realizar el análisis, además del cumplimiento de los supuestos mencionados, el principal requisito es que las intervenciones incluidas se relacionen forman- do una red conectada. Este análisis relaciona la eviden- cia directa con la indirecta y permite la obtención de un estimador de efecto (estimación mixta). El estima- dor se obtiene a partir de la relación con cada una de las otras intervenciones de la red. Todos los nodos son utilizados, pero cuanto más lejano se encuentre en la red, tendrá menor peso en la estimación indirecta cal- culada. Debe haber consistencia entre las estimaciones directas e indirectas. Si son inconsistentes, deben ser interpretadas con cautela. Para realizar el MAR se puede utilizar la metarregresión , enfoque que funciona siempre que no haya ensayos de múltiples brazos en la red, o a través de modelos jerár- quicos implementados dentro de un marco bayesiano. Figura 2. Estimación indirecta Directa BA Directa AC Indirecta BC A B C Figura 3. Tipos de Redes Figura 3a. Red abierta Figura 3b. Red conectada A B C E D C F B A E D