Medicina Basada en la Evidencia

Diseño y evaluación de reglas de predicción clínica – 205 – INTRODUCCIÓN L a práctica clínica requiere permanentemente la toma de decisiones en base a probabilidades y conlleva niveles variables de incertidumbre y error. En base a la anamnesis y el examen físico se elaboran hipótesis para hacer predicciones respecto del diag- nóstico, tratamiento e incluso pronóstico que, en oca- siones, deben ser contrastadas con pruebas comple- mentarias para aceptarlas o rechazarlas. Muchas de las decisiones clínicas se fundamentan en dogmas transmitidos de generación en generación, cuya validez no ha sido comprobada en estudios cientí- ficos. Por ejemplo, la presencia de exudado en las amíg- dalas de un niño con faringoamigdalitis desencadena habitualmente la prescripción de un antibiótico por sospecha de etiología estreptocócica, sin recurrir a la confirmación microbiológica, a pesar de ser un signo con escasa validez diagnóstica. Un abordaje más sistemático se realiza mediante el cálculo de probabilidades en el que tendríamos en cuenta la capacidad predictiva de varias variables. Por ejemplo, un niño varón de 6 años no circuncidado con síntomas urinarios tiene una probabilidad aproxima- da de tener una infección urinaria del 8%; si además presenta incontinencia urinaria, el riesgo aumenta hasta un 30%; si además encontramos leucocituria, la probabilidad aumenta hasta un 60-70%. Si bien la in- fección deberá certificarse con el urocultivo, el análisis mediante este enfoque tendrá menos incertidumbre y las decisiones diagnósticas o terapéuticas serán me- nos arbitrarias. Basado en este enfoque se han desarrollado las reglas de predicción clínica (RPC), definidas como herramien- tas compuestas por un conjunto de variables de la his- toria clínica, exploración física y pruebas complemen- tarias que nos sugiere un diagnóstico, estima la proba- bilidad de un pronóstico o predice una respuesta a un tratamiento. OBJETIVOS: ■ Definir una regla de predicción clínica ■ Describir los tipos de reglas de predicción clínica existentes ■ Analizar las fases de su elaboración ■ Conocer sus limitaciones “La medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad” William Osler En ellas se consideran las variables disponibles en un escenario clínico concreto, se analiza la validez diagnós- tica o pronóstica de cada una de ellas y se integran con los conocimientos clínico-epidemiológicos existentes en un cálculo de probabilidades. Esto supone describir la población, establecer las variables potencialmente predictivas a considerar, definir el patrón de referencia que clasifica el diagnóstico o predicción de interés y es- tablecer el criterio de valoración del resultado. Las reglas de predicción clínica no pueden sustituir nuestra experiencia y conocimientos, solo nos facilitan información estructurada sobre la capacidad predictiva de ciertos factores Las RPC son más necesarias en áreas donde existen grados importantes de incertidumbre clínica, por no disponer de pruebas que sean categóricas para definir un diagnóstico, tratamiento o pronóstico. También son valiosas en escenarios donde una inferencia errónea puede resultar un mayor riesgo de un evento adverso, de infradiagnóstico de condiciones relevantes y/o en un aumento innecesario del coste de la atención. Cuando se han desarrollado y validado apropiada- mente, las RPC presentan las ventajas de que, al estar basadas en modelos estadísticos, permiten calibrar adecuadamente una multiplicidad de factores de ma- nera simultánea. Por otro lado, ayudan a disminuir la variabilidad médica al facilitar información estructu- rada sobre la capacidad predictiva de cada uno de los síntomas, signos y pruebas complementarias implica- dos en un determinado escenario clínico y sobre cómo combinarlos para cuantificar de forma precisa nuestras estimaciones. Sin embargo, las RPC no pueden sustituir nuestra experiencia y conocimientos.