Medicina Basada en la Evidencia

Diseños metodológicos – 226 – Por último, se puede realizar un análisis en los dos ni- veles, mediante técnicas estadísticas multinivel jerar- quizado, cuya explicación excede el objetivo de este capítulo. 3. Niveles de inferencia El nivel de inferencia se refiere al ámbito al que se quie- re aplicar el efecto. Existen tres niveles de inferencia: individual, agregado y contextual o mixto. El nivel de inferencia depende de nuestros objetivos y se efectúa en el mismo nivel de análisis en el que se ha realizado el estudio. En los estudios ecológicos las variables, el análisis y la inferencia deben hacerse en el mismo nivel Veamos un ejemplo: Supongamos que se quiere relacionar el consumo de alimentos preprocesados (estimado a partir de en- cuesta telefónica) con la incidencia de cáncer de colon (medido a partir del registro de tumores). Este estudio requiere un análisis individual, luego la inferencia se- ría igualmente a nivel individual. Pero si estamos in- teresados en conocer la efectividad de un programa vacunal, entonces nuestras medidas e inferencias se harán de forma agregada a partir de las tasas de co- berturas vacunales de una población y la incidencia de la enfermedad. Por último, podemos medir un factor de exposición a ni- vel individual y agrupado. Un ejemplo sería si contamos con medidas de higiene a nivel poblacional (grado de potabilización de aguas) y a nivel individual (frecuencia de lavado de manos), con una medida de efecto común para ambas (por ej.: incidencia de gastroenteritis); en este caso, estaríamos en una inferencia contextual. TIPOS DE ESTUDIOS Clásicamente, se han diferenciado los estudios ecoló- gicos según dos tipos de dimensiones: el método de exposición y el de agrupación. ■ En cuanto al método de exposición, nos podemos en- contrar en dos situaciones, en función de la medición de las variables de exposición y efecto: si la variable de exposición no se mide o solo se hace parcialmente se denominan estudios exploratorios; si ambas varia- bles se miden tenemos los estudios analíticos. ■ Según el método de agrupación de las unidades de estudio se pueden clasificar en múltiples, cuando se seleccionan varias zonas, de tendencia temporal si existe medición a lo largo del tiempo, y mixtos cuan- do se combinan ambos métodos. Las dos dimensio- nes a su vez se pueden combinar, dando lugar a di- seños más complejos, como veremos a continuación. 1. Estudios de grupos múltiples Exploratorios No existe medición de la variable de exposición (inde- pendiente), pero existe medición de la característica o enfermedad de estudio (variable dependiente). Este tipo de estudios son útiles para generar hipótesis etio- lógicas que después deben ser comprobadas con estu- dios de mayor nivel de evidencia. Veamos un ejemplo: Un estudio realizado en EE. UU. sobre tasas de mortali- dad de cáncer oral ajustadas por edad y por zonas geo- gráficas, donde se encontró que los cánceres orales eran más frecuentes entre las mujeres en las zonas del sures- te, donde se sabe que es habitual que estas masquen ta- baco. Esto llevó a KJ Rothman a emitir la hipótesis de que el cáncer oral podría estar relacionado con el tabaco. Podemos encontrarnos con dos problemas en el análi- sis: que poblaciones más pequeñas muestren tasas más extremas y con mayor variabilidad, o que poblaciones muy cercanas muestren tasas muy parecidas (autoco- rrelación). Existen técnicas estadísticas específicas para analizar estas situaciones. Analíticos Es el diseño más frecuente. Se trata de valorar la asocia- ción entre el nivel medio de exposición o prevalencia de un factor y la tasa de enfermedad entre varios grupos. Veamos un ejemplo: Queremos describir las tasas de hospitalización (va- riable dependiente) en menores de un año en los dis- tritos municipales de la ciudad de Madrid y analizar su asociación con variables socioeconómicas (variables independientes) (Sariila et al. 2002). 2. Estudios de tendencia temporal Exploratorios Comparan las tasas de enfermedad a lo largo del tiem- po en una misma zona geográfica. Veamos un ejemplo: Análisis de la evolución de la utilización de antibióti- cos en la población pediátrica, medido como consu- mo anual medio de antibióticos, durante los últimos 5 años en la Comunidad Autónoma de Castilla y León (Vázquez et al. 2007).