Medicina Basada en la Evidencia

Medidas epidemiológicas – 246 – Cuando aplicamos una prueba diagnóstica a un pacien- te es frecuente que hagamos una interpretación directa del resultado, asumiendo que si la prueba es positiva (+) el paciente está enfermo y que si la prueba es ne- gativa (-) está sano. Sin embargo, este planteamiento es erróneo. El planteamiento más adecuado es el siguiente: mi pa- ciente tiene una probabilidad de estar enfermo que po- demos estimar antes de aplicar la prueba ( probabilidad preprueba ); tras aplicar la prueba, si esta es positiva (+) la probabilidad de tener la enfermedad aumenta y si es negativa (-) la probabilidad disminuye. El proceso de interpretación de una prueba diagnóstica requiere que estimemos, antes de aplicarla, la probabilidad que tiene un paciente de estar enfermo (probabilidad preprueba); tras aplicar la prueba, si esta es positiva (+) la probabilidad de tener la enfermedad aumenta y si es negativa (-) la probabilidad disminuye (probabilidad posprueba) La nueva probabilidad se conoce como probabilidad posprueba y depende tanto de la probabilidad pre- prueba del paciente como del grado de validez de la prueba diagnóstica. Cuanto mayores sean ambos com- ponentes mayor será la probabilidad posprueba. Si la nueva probabilidad supone un cambio sustancial a la estimación previa, habremos ganado certidumbre diag- nóstica. Así ocurrirá cuando la nueva estimación se sitúe por encima del umbral terapéutico (probabilidad sufi- cientemente alta para asumir el diagnóstico e indicar un tratamiento) o por debajo del umbral diagnóstico (proba- bilidad suficientemente baja para descartar el diagnóstico sin necesidad de recurrir a otras pruebas diagnósticas). Para estimar la probabilidad posprueba, además de la probabilidad preprueba, necesitamos conocer la vali- dez de la prueba diagnóstica , que se concretará en una serie de indicadores, fundamentalmente la sensibili- dad, la especificidad y los cocientes de probabilidades. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD Para estimar la sensibilidad y especificidad de una prueba hemos de llevar a cabo un estudio en el que a una muestra adecuada de pacientes (representativa de la población a la que se le va a aplicar) se les realiza de forma simultánea e independiente la prueba diag- nóstica a evaluar (el resultado de la prueba no debe influir en la realización o interpretación del patrón de referencia) y un patrón de referencia válido, que clasi- fique correctamente a los sujetos como enfermos o no enfermos (positivos-negativos). Si construimos la tabla de contingencia con las concor- dancias y discordancias entre prueba diagnóstica y pa- trón de referencia ( Figura 2 ), podremos estimar todos los indicadores de validez. Denominamos sensibilidad de una prueba a la proba- bilidad de que los casos con patrón de referencia posi- tivo (enfermos) tengan una prueba diagnóstica positiva (verdaderos positivos [a] divididos por la suma de ver- daderos positivos y falsos negativos [a + c]). La espe- cificidad de una prueba es la probabilidad de que los casos con patrón de referencia negativo (no enfermos) tengan la prueba diagnóstica negativa (verdaderos ne- gativos [d] divididos por la suma de falsos positivos y verdaderos negativos [b + d]). Figura 2. Tabla de contingencia de un estudio de evaluación de prueba diagnóstica e indicadores de validez Prueba diagnóstica Patrón de referencia 26 4 a c b d 16 54 + + – – a: verdaderos positivos; b: falsos positivos; c: falsos negativos; d: verdaderos negativos. Sensibilidad Especificidad Probabilidad preprueba Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo Cociente de probabilidades positivo Cociente de probabilidades negativo