Medicina Basada en la Evidencia

Primer paso de la MBE: pregunta clínica estructurada… lo que bien empieza – 35 – D e los cinco pasos analizados en el capítulo an- terior, que constituye la metodología de trabajo de la medicina basada en la evidencia, el primer paso es convertir la necesidad de información (sobre cualquier aspecto de la práctica clínica: prevención, diagnóstico, pronóstico, tratamiento, etiología…) en una pregunta clínica (PC). Y las preguntas surgen por dos motivos: porque tene- mos dudas continuas en nuestra práctica clínica (lo que implica, al menos, reconocer la ignorancia, dudar de lo nuevo y cuestionar lo rutinario) y porque necesitamos respuestas (y es demasiado habitual la variabilidad in- justificada y la inadecuación de la práctica clínica a la evidencia científica). TIPOS DE PREGUNTAS CLÍNICAS En el curso de nuestra práctica clínica diaria surgen cons- tantemente dudas sobre cualquier aspecto de la misma: (1) frecuencia de un problema de salud o condición clíni- ca; (2) diagnóstico diferencial (frecuencia relativa de las diferentes condiciones –“causas”– que pueden explicar una demanda asistencial o un determinado problema de salud); (3) historia natural/pronóstico (frecuencia de los diferentes eventos asociados a la progresión de una con- dición clínica); (4) factores de riesgo –“etiología”– o reac- ciones adversas; (5) diagnóstico o cribado; 6) prevención o tratamiento; (7) aspectos económicos; etc. La complejidad de las PC tiene relación con los años de experiencia profesional. De esta forma, un médico interno residente que esté en su primer año de rotación necesitará acumular inicialmente una gran cantidad de conocimien- tos sobre aspectos generales o básicos de determinadas patologías. Por tanto, la mayoría de las preguntas que se formule serán de tipo general o preguntas “básicas”. Las preguntas básicas tienen dos componentes fun- damentales: una pregunta con raíz (quién, qué, dónde, OBJETIVOS: ■ Conocer los elementos básicos para elaborar una pregunta clínica, bajo los acrónimos PEcOt, PICO o PIO ■ Conocer los tipos de preguntas clínicas: preguntas básicas y preguntas de primera línea ■ Saber relacionar el tipo de pregunta con el diseño epidemiológico más adecuado ■ Obtener las palabras clave de búsqueda a partir de la pregunta clínica estructurada “Hacer preguntas es prueba de que se piensa” Rabindranath Tagore cuándo, cómo…) y verbo; y el trastorno o un aspecto del mismo. Ejemplos de preguntas de esta clase son: ¿cuál es el agente etiológico más frecuente de la neumonía bacteriana en niños?, ¿cuál es el agente etiológico de la enfermedad por arañazo de gato?, ¿qué prevalencia tiene el asma infantil? Cabe diferenciar entre preguntas básicas y preguntas específicas (o de primera línea), siendo estas las más adecuadas para ser respondidas bajo el paradigma de la medicina basada en la evidencia En otras circunstancias, sin embargo, nuestra duda será más profunda y puede afectar al proceso de toma de decisiones en un paciente concreto (por ejemplo: en lactantes con gastroenteritis aguda, ¿el tratamiento con probióticos acorta la duración de la enfermedad?). Este último tipo de dudas da lugar a la generación de PC sobre aspectos específicos de determinada patología o problema de salud. Este tipo de preguntas son tam- bién llamadas “de primera línea”. Conforme aumentan los años de experiencia profesional y el grado de res- ponsabilidad, aumenta también la complejidad de las PC, pasando a ser cada vez más de tipo específico y en menor grado sobre conocimientos básicos. ELABORACIÓN DE PREGUNTAS CLÍNICAS ESTRUCTURADAS Se expone a continuación el proceso de elaboración de una PC específica o de primera línea, en base a un es- cenario clínico. Escenario clínico: Acude a la consulta de pediatría de un centro de salud una madre con su hijo de tres años de edad. Relata una historia de 18 horas de evolución consistente en fiebre de 39 °C, rinitis y otalgia bilate-