Medicina Basada en la Evidencia

Primer paso de la MBE: pregunta clínica estructurada… lo que bien empieza – 37 – la formulación: “En niños diagnosticados de sinusitis aguda, ¿el tratamiento antibiótico, comparado con una conducta expectante, disminuye la incidencia de com- plicaciones?” o “En niños diagnosticados de sinusitis aguda, ¿el tratamiento antibiótico, comparado con una conducta expectante, disminuye el tiempo de evolución de la enfermedad?” pueden ser más adecuadas para decidir si debe recomendarse el tratamiento. Y A CADA PREGUNTA CLÍNICA, SU MEJOR DISEÑO DE ESTUDIO La formulación clara de una PC ayuda además al clínico a identificar el tipo de diseño de estudio que tendrá mayor probabilidad de responderla, tal como vemos en la Tabla 2 . Pero de un modo más esquemático, cabe decir que: ■ Cuando la pregunta implique cuestiones sobre cuánto, cuándo, dónde o quién, plantear estudios descriptivos. ■ Cuando la pregunta verse sobre qué daño produce una exposición, plantear estudios de casos y controles. ■ Cuando la pregunta verse sobre qué exposición pro- duce un daño, plantear estudios de cohortes. ■ Cuando la pregunta sea cuánto disminuye el daño la aplicación de un tratamiento, el mejor diseño es el ensayo clínico. ■ Cuando la pregunta aborde la validez de una prue- ba diagnóstica, buscaremos estudios de pruebas diagnósticas. ■ Cuando la pregunta esté dirigida al coste beneficio de una acción, plantear estudios de análisis económicos. De la pregunta clínica estructurada podemos obtener las palabras clave de búsqueda, principalmente en la P de paciente o problema y en la I de intervención Las preguntas clínicas deben formularse con claridad. Se ha demostrado, mediante ensayos clínicos, que hacerlo así facilita el segundo paso del proceso MBE: la búsque- da y recuperación eficaz de evidencias. Estas, a su vez, se encuentran con mayor rapidez y se utilizan de forma más prudente en la asistencia a los pacientes. De hecho, es fácil entenderlo en el ejemplo de la Tabla 1 , donde las palabras clave pueden obtenerse principalmente en la P de paciente o problema (“otitis media aguda/ acute otitis media ”) y en la I de intervención (“antibiótico/ an- tibiotic ” y “analgésico/ analgesic ”, y estas últimas pala- bras se podrían unir con el término booleano OR). OBSTÁCULOS PARA LA ELABORACIÓN DE PREGUNTAS CLÍNICAS Y ESTRATEGIAS DE PRIORIZACIÓN La formulación de PC en el contexto de la práctica dia- ria no está libre de obstáculos. Algunos de ellos son previos a la propia pregunta: la enfermedad de nuestro paciente puede requerir un conocimiento que no po- seemos. Ante el reconocimiento de este hecho, existen diversas formas de reaccionar: percibir la falta de infor- mación con ansiedad, que puede llevar a situaciones de bloqueo; pasar por alto las necesidades de buscar nueva información para responder a las preguntas; o tratar de responder a las preguntas y convertir esa duda en una oportunidad de mejora mediante su trans- formación en PC de la forma ya expuesta. Tabla 2. Identificación del diseño de estudio que mejor puede responder a cada tipo de pregunta Pregunta clínica sobre: Tipo de estudio que mejor puede responderla: Intervención/Tratamiento ■ Revisión sistemática ■ Ensayo clínico aleatorizado y controlado Frecuencia ■ Revisión sistemática ■ Estudio de cohortes ■ Estudio transversal Diagnóstico ■ Revisión sistemática ■ Prospectivos, comparación ciega con patrón oro Etiología/Daño ■ Revisión sistemática ■ Estudios de cohortes ■ Estudios de casos y controles Pronóstico ■ Revisión sistemática ■ Estudios de cohortes-supervivencia Coste beneficio ■ Análisis económicos