Medicina Basada en la Evidencia

QUADAS-2. Herramienta para la valoración de la calidad de los estudios de precisión diagnóstica incluidos en revisiones sistemáticas – 391 – 100% sensible y se supone que los desacuerdos entre el estándar de referencia y la prueba índice se deben a una clasificación incorrecta de la prueba índice. Este ítem es similar a la pregunta orientadora 1 sobre la prueba índice. El riesgo de sesgo se relaciona con la po- sible influencia del conocimiento previo del resultado de la prueba índice en la interpretación del estándar de referencia. Aplicabilidad: ¿existen dudas acerca de que la condición objetivo del estándar de referencia difiera de la pregunta de la revisión sistemática? El estándar de referencia puede estar libre de sesgos, pero la condición objetivo que define puede diferir de la especificada en la pregunta de revisión. Por ejemplo, cuando se define una infección del tracto urinario, el estándar de referencia generalmente se basa en el uro- cultivo, pero el umbral por encima del cual un resultado se considera positivo puede variar. DOMINIO 4: FLUJO Y CRONOGRAMA Riesgo de sesgo: ¿ podría el flujo de pacientes haber introducido sesgos? ■ Pregunta orientadora 1: ¿El intervalo entre la prueba índice y el estándar de referencia fue adecuado? ■ Pregunta orientadora 2: ¿A todos los pacientes se les realizó el mismo estándar de referencia? ■ Pregunta orientadora 3: ¿Se incluyeron todos los pa- cientes en el análisis? En una situación ideal, la prueba índice y el estándar de referencia deberían realizarse al mismo tiempo en el mismo paciente. Si se produce un retraso o si ha empe- zado el tratamiento entre ambas, puede producirse un error en la clasificación debido al empeoramiento o a la mejoría de la enfermedad. La duración del intervalo que conduce a un alto riesgo de sesgo variará según la enfermedad de que se trate. Un retraso de unos pocos días puede no ser un problema para las enfermedades crónicas, mientras que para las enfermedades infeccio- sas agudas un retraso breve puede ser importante. Por el contrario, cuando el estándar de referencia implica un seguimiento, es posible que se requiera un perio- do mínimo de seguimiento para evaluar la presencia o ausencia de la condición objetivo. Por ejemplo, para la evaluación de la precisión diagnóstica de la RMN en el diagnóstico precoz de la esclerosis múltiple se requiere un periodo de seguimiento mínimo aproximado de 10 años para asegurar que todos los pacientes con la en- fermedad habrán cumplido ya los criterios diagnósticos de la esclerosis múltiple. El sesgo de verificación ocurre cuando no se usa el mis- mo estándar de referencia para confirmar la prueba ín- dice en todos los participantes del grupo de estudio. Si los resultados de la prueba índice influyen en la de- cisión de realizar el estándar de referencia o qué es- tándar de referencia se utiliza, la precisión diagnóstica estimada puede estar sesgada. Por ejemplo, un estudio que evalúa la precisión de la prueba del dímero D para el diagnóstico de embolia pulmonar realizó gammagra- fías de ventilación-perfusión (estándar de referencia 1) en los que dieron positivo y utilizó el seguimiento clí- nico para determinar si los que dieron negativo tenían o no una embolia pulmonar (estándar de referencia 2). Esto puede dar lugar a la clasificación errónea de algu- nos de los falsos negativos como verdaderos negativos, ya que algunos pacientes que tuvieron una embolia pulmonar, pero dieron negativo en la prueba índice pu- dieron pasar desapercibidos en el seguimiento clínico y, por lo tanto, clasificarse como sin embolia pulmonar. Esta clasificación errónea sobreestimará la sensibilidad y la especificidad. Todos los pacientes que fueron reclutados para el es- tudio deben incluirse en el análisis. En caso contrario, en especial si los participantes perdidos difieren siste- máticamente de los que se mantienen, existe la posibi- lidad de sesgo. INCORPORACIÓN DE QUADAS-2 A LAS REVISIONES SISTEMÁTICAS DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Los autores de QUADAS-2 remarcan que la herramienta no debe usarse para generar una “puntuación de la cali- dad” resumida del estudio primario, ya que son bien co- nocidos los problemas asociados con este tipo de pun- tuaciones. Si en un estudio todos los dominios relacio- nados con sesgo o aplicabilidad se consideran “bajos” se puede considerar que dicho estudio tiene un “bajo riesgo de sesgo” o que hay una “baja preocupación con respecto a la aplicabilidad”. Si un estudio se conside- ra “alto” o “incierto” en uno o más dominios, entonces puede considerarse “en riesgo de sesgo” o con “preocu- paciones con respecto a la aplicabilidad”. Las revisiones sistemáticas deben presentar al menos un resumen de los resultados de la evaluación QUADAS-2 para todos los estudios primarios incluidos. El resumen debería in- cluir el número de estudios que encontraron un riesgo “bajo”, “alto” o “incierto” de sesgo/preocupación sobre la aplicabilidad para cada dominio. Si se encuentra que los estudios obtienen puntuaciones consistentemente buenas o malas en preguntas orientadoras específicas, los revisores pueden optar por resaltarlas. Las tablas y gráficas facilitan la presentación del resumen de la evaluación QUADAS-2 ( Tabla 2 , Figura 3 ). Las plantillas se pueden descargar desde: www.bristol.ac.uk/popula- tion-health-sciences/projects/quadas/resources/