Medicina Basada en la Evidencia

GRADE. Valoración de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones – 399 – E l sistema GRADE es una herramienta que permite evaluar la calidad de la evidencia y graduar la fuerza de las recomendaciones en el contexto del desarro- llo de guías de práctica clínica (GPC), revisiones sistemá- ticas (RS) o evaluación de tecnologías sanitarias. Los estudios de investigación clínica nos ayudan a decidir si una intervención es adecuada o no para un paciente. Para tomar esta decisión es fundamental el manejo de dos conceptos: nivel de calidad de la evi- dencia (indica hasta qué punto nuestra confianza de la estimación de un efecto es adecuada para apoyar una recomendación) y grado de fuerza de la recomendación (hasta qué punto podemos confiar si poner en práctica la recomendación conlleva más beneficio que riesgo). Ambos son básicos para valorar los resultados de estos estudios y la aplicabilidad a nuestros pacientes en la práctica clínica habitual. Son conceptos relacionados pero que se ocupan de aspectos diferentes. Durante el proceso de desarrollo de las guías de práctica clínica se debe valorar la calidad de la evidencia (nivel) y estimar la fuerza de la recomendación (grado) CALIDAD DE LA EVIDENCIA Y FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN La calidad de la evidencia se relaciona con el diseño del estudio (descriptivo o analítico, observacional o expe- rimental) y su calidad. Por las características propias de cada diseño, se considera mayor el nivel de evidencia de los estudios analíticos frente a los descriptivos y de los estudios experimentales (ensayo clínico) frente a los observacionales (cohortes/casos y controles). Pero esto no indica que lo adecuado sea realizar siempre un ensayo clínico. El tipo de diseño más adecuado depen- de de la pregunta clínica. Los criterios de calidad de evidencia dependen del tipo de diseño del estudio. OBJETIVOS: ■ Conocer el sistema GRADE para la evaluación de la calidad de la evidencia y fuerza de la recomendación ■ Conocer cómo se hace la evaluación de la calidad de la evidencia ■ Conocer cómo se concede la fuerza de la recomendación ■ Aprender los pasos para hacer una evaluación GRADE ■ Aprender los recursos disponibles para hacer una evaluación GRADE “Quiero ser una fuerza de cambio” Damian Marley El tipo de diseño más adecuado depende de la pregunta clínica. Los criterios de calidad de evidencia dependen del tipo de diseño del estudio En relación con la fuerza de la recomendación (grado), hay que tener en cuenta, en primer lugar, el nivel de evidencia, y también: balance entre beneficios y ries- gos, consistencia de los estudios, aplicabilidad práctica en mi paciente o población, valores y preferencias de la población diana, costes, etc. El elemento clave para de- cidir el grado de recomendación se obtiene del binomio beneficio/perjuicio neto para la salud, consecuencia del análisis de las parejas magnitud del efecto benefi- cioso/daño y disponibilidad social/coste. El elemento clave para decidir el grado de recomendación se obtiene del binomio beneficio/perjuicio HISTORIA DE LA INICIATIVA GRADE La Canadian Task Force on Preventive Health Care (CT- FPHC) en los años 80 hizo un primer intento de intro- ducir rigor y transparencia en la jerarquización de la evidencia. Desde entonces se han sucedido diferentes propuestas de otras organizaciones haciendo patente la falta de un modelo adecuado con validez universal. Los sistemas previos de calificación tenían muchas desven- tajas, incluyendo la falta de separación entre la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación, la falta de transparencia acerca de los juicios y la ausencia de reconocimiento explícito de los valores y preferencias en que se basaban las recomendaciones. En el año 2000 un grupo internacional de 60 expertos, metodólogos y clínicos, procedente de las diferentes organizaciones que habían trabajado en el tema previamente, cons- tituyeron la iniciativa GRADE ( The Grading of Recom-