Medicina Basada en la Evidencia

Guías para la elaboración y herramientas de valoración de documentos científicos – 400 – mendations Assessment, Development and Evaluation ). El objetivo principal fue desarrollar un método común y razonable para calificar la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación teniendo en cuenta los sistemas disponibles. El resultado es un sistema con mejor estructura y mayor transparencia e información. La aproximación GRADE ofrece un proceso transparente y estructurado para desarrollar y presentar los resúmenes de la evidencia, incluida su certeza, y para llevar a cabo los pasos que implica la formulación de las recomendaciones El sistema GRADE se utiliza para valorar estudios con dis- tintos tipos de preguntas: tratamiento, diagnóstico, pro- nóstico o prevención, aunque la parte más desarrollada y utilizada se relaciona con las preguntas de tratamiento. Las revisiones sistemáticas no deben incluir recomendaciones y el uso de GRADE finaliza después de valorar la calidad de la evidencia. Las guías de práctica clínica deben completar todos los pasos Las RS deben proporcionar un resumen exhaustivo de la evidencia, pero por lo general no deben incluir recomenda- ciones. Por tanto, el uso de la aproximación GRADE por par- te de los autores de RS finaliza después de la calificación de la evidencia de los desenlaces clínicos de interés ( out- comes ) y de presentar los resultados de forma clara en una tabla de evidencia, por ejemplo, en un perfil de evidencia GRADE o en una tabla de resumen de hallazgos (SoFt por su sigla en inglés, Summary of Findings table ). Aquellos que se encuentren desarrollando recomendaciones de cuidado de salud, por ejemplo, panelistas de las guías de práctica clínica, deben completar los pasos subsecuentes. PROCESOS DEL SISTEMA GRADE El sistema GRADE, en resumen, se divide en tres etapas: 1. Clasificación de la importancia relativa de los desenlaces de interés En esta etapa se deben seleccionar los desenlaces que realmente interesan al paciente y clasificarlos según su importancia relativa. Se debe diferenciar entre desen- laces críticos y otros importantes, pero no críticos. Se recomienda utilizar la siguiente escala de 9 puntos para ello ( Tabla 1 ): ■ 1-3: desenlace no importante. Estas variables no ju- garán un papel importante en la formulación de re- comendaciones. ■ 4-6: desenlace importante, pero no crítico. ■ 7-9: desenlace crítico para la toma de decisiones. Clasificar los desenlaces de acuerdo con su impor- tancia relativa contribuye a concentrar la atención en aquellos desenlaces que se consideran más importan- tes, y a resolver o clarificar las divergencias que exis- tan ( Tabla 2 ). Los desenlaces considerados críticos (calificados de 7 a 9) son los principales factores que influyen en la recomendación y se utilizarán para determinar la calidad global de la evidencia que soporta la recomendación Es probable que la importancia de los desenlaces va- ríe dentro o a través de las culturas o cuando es visto desde la perspectiva de la población diana (por ej.: pa- cientes o el público), clínicos o generadores de políticas públicas sanitarias. La diversidad cultural, por lo gene- ral, influye en la importancia relativa de los desenlaces, particularmente cuando se desarrollan recomendacio- nes para una audiencia internacional. Los desenlaces considerados importantes (4-6) o críti- cos (7-9) para la toma de decisiones deben ser incluidos en el perfil de evidencia y la tabla de resumen de ha- llazgos (SoFt). 2. Clasificación de la calidad de la evidencia para guías de práctica clínica GRADE define la calidad de la evidencia como el gra- do de confianza que tenemos en que la estimación del efecto sea adecuada para efectuar recomendaciones. Se realiza para cada uno de los desenlaces de interés seleccionados. Se empieza considerando el diseño del estudio y su adecuación para responder a cada tipo de pregunta. Bajo la aproximación GRADE, el cuerpo de la evidencia que proviene de estudios observacionales se clasifica inicialmente como de baja calidad de evidencia (baja confianza en el estimado del efecto) y la proveniente de estudios controlados aleatorizados (ECA) de alta ca- lidad de evidencia. Sin embargo, existen ocasiones en las que se tiene alta confianza en la estimación del efecto proveniente de estudios observacionales (incluyendo cohortes, casos y controles, antes y después, estudios de series de tiem- po, etc.) y estudios experimentales no aleatorizados (por ej.: estudios cuasi-aleatorios o ensayos controlados no aleatorizados). Las circunstancias en las cuales el cuerpo de evidencia de estudios observacionales puede proveer más alta confianza ocurre con poca frecuencia.