Medicina Basada en la Evidencia

Guías para la elaboración y herramientas de valoración de documentos científicos – 404 – ■ Calidad moderada: probablemente investigaciones adicionales tendrán una repercusión importante en la certidumbre con respecto al cálculo del efecto y pueden modificarlo. Es probable que el estimador del efecto se encuentre cercano al efecto real, aun- que podría haber diferencias sustanciales. ■ Calidad baja: muy probablemente las investigaciones adicionales tendrán una repercusión importante en la certidumbre con respecto al cálculo del efecto, y es posible que lo modifiquen. El estimador del efecto puede ser sustancialmente diferente al efecto real. ■ Muy baja calidad: cualquier cálculo del efecto es muy dudoso. Es muy probable que el estimador del efecto sea sustancialmente diferente al efecto real. La calidad de la evidencia se clasifica en cuatro categorías: alta, moderada, baja o muy baja 3. Graduación de la fuerza de las recomendaciones GRADE define la fuerza de recomendación como el pa- rámetro que refleja el grado de confianza que se tiene en que los efectos deseables de la intervención su- peran a los no deseables. El sistema GRADE propone un sistema basado en sistemas previos, pero con una mejor estructura y mayor transparencia e información. Solo propone dos categorías para designar la fuerza de recomendación: a) Fuerte: alto grado de confianza en que los efectos de- seables superan a los no deseables (recomendación fuerte a favor o recomendación fuerte en contra). b) Débil: probablemente los efectos deseables de la intervención superan a los no deseables (recomen- dación débil a favor) o no (recomendación débil en contra) pero existe menor grado de certeza. GRADE define la fuerza de recomendación como el parámetro que refleja el grado de confianza que se tiene en que los efectos deseables de la intervención superan a los no deseables Tanto la dirección como la fuerza de la recomendación se pueden modificar después de tener en cuenta las implicaciones de la utilización de los recursos, equi- dad, aceptabilidad y factibilidad de las alternativas de manejo ( Tabla 4 ). Para designar la fuerza de las recomendaciones GRADE propone dos categorías: fuerte y débil Rara vez una baja confianza en el estimativo del efecto se asocia a recomendaciones fuertes. En general, GRADE desalienta a los paneles de las guías a hacer recomen- daciones fuertes cuando la confianza en el estimativo del efecto para desenlaces críticos es baja o muy baja. GRADE ha identificado cinco situaciones paradigmáti- cas en las cuales se garantizan recomendaciones fuer- tes o muy fuertes a pesar de la baja o muy baja calidad de la evidencia ( Tabla 5 ). Es por esto por lo que, a diferencia de otros sistemas de calificación, la aproximación GRADE hace énfasis en Tabla 4. Dominios que contribuyen a la fuerza de la recomendación Dominios Comentarios Balance entre desenlaces deseables e indeseables (intercambio) teniendo en cuenta: • El mejor estimativo de la magnitud del efecto en los desenlaces deseables e indeseables • Importancia de los desenlaces (valores y preferencias típicos estimados) Cuanto mayores sean las diferencias entre las consecuencias deseables e indeseables, mayor probabilidad de justificar una recomendación fuerte. Cuanto más pequeño sea el beneficio neto y menor sea la certeza del beneficio, mayor probabilidad de garantizar una recomendación débil Confianza en la magnitud de los estimativos del efecto de intervenciones en los desenlaces importantes (calidad global de la evidencia para desenlaces) A mayor calidad de la evidencia, mayor probabilidad de una recomendación fuerte Confianza en los valores y preferencias y su variabilidad A mayor variabilidad en los valores y preferencias, o incertidumbre acerca de los valores típicos y preferencias, mayor probabilidad de una recomendación débil Uso de los recursos y costes Cuanto mayores sean los costes de una intervención (más recursos consumidos), menor probabilidad de una recomendación fuerte Tabla tomada del Manual GRADE.