Medicina Basada en la Evidencia

GRADE. Valoración de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones – 405 – que las recomendaciones débiles, también conocidas como condicionales, con confianza alta en el efecto es- timado de cualquier intervención son comunes y por estos otros factores que influyen en la fuerza de la re- comendación, distintos de la calidad de la evidencia, pueden transformarse en recomendaciones fuertes. Por la misma razón, la aproximación GRADE permite que re- comendaciones fuertes con base en una confianza baja o muy baja en el efecto estimado sean consideradas como débiles. En la Tabla 6 se resumen las implicaciones de la fuerza de recomendación desde el punto de vista del paciente, del clínico y del gestor. 4. Otros aspectos a tener en cuenta Finalmente, para tomar una decisión habrá que tener en cuenta los siguientes aspectos: 1. Balance entre efectos deseables y adversos. Cuanto mayor sea la diferencia entre ellos más probable será una recomendación fuerte. 2. Calidad de la evidencia: cuanto mayor sea más pro- bableseráquese justifiqueuna recomendación fuerte. 3. Valores y preferencias: favorecen el grado de reco- mendación cuando la concordancia es amplia y lo debilitan cuando hay una elevada variabilidad. Tabla 5. Situaciones paradigmáticas en las cuales se garantiza una recomendación fuerte a pesar de la baja o muy baja confianza en el estimativo del efecto Condición Ejemplo 1 Cuando evidencia de baja calidad sugiere beneficio en una situación que amenace la vida (la evidencia acerca de los riesgos puede ser baja o alta) 1. Plasma fresco congelado o vitamina K en un paciente recibiendo warfarina que tiene un INR elevado y tiene sangrado intracraneal. Solo evidencia de baja calidad soporta el beneficio de limitar el grado de sangrado 2. Anfotericina B vs. itraconazol en blastomicosis diseminada que amenaza la vida. Evidencia de alta calidad sugiere que la anfotericina B es más tóxica que el itraconazol, y evidencia de baja calidad sugiere que ésta reduce la mortalidad en este contexto 2 Cuando evidencia de baja calidad sugiere beneficio y evidencia de alta calidad sugiere riesgo o costes muy altos Cribado de cáncer con TAC/RMN de cabeza a pies. Evidencia de baja calidad de beneficios de detección temprana, pero evidencia de alta calidad de posibles riesgos y/o evidencia de costes altos (recomendación fuerte en contra de esta estrategia) 3 Cuando evidencia de baja calidad sugiere equivalencia de dos alternativas, pero evidencia de alta calidad de menor riesgo para una de las alternativas Erradicación de Helicobacter pylori en pacientes con linfoma gástrico MALT en fases tempranas con H. pylori positivo. Evidencia de baja calidad sugiere que la erradicación inicial de H. pylori resulta en tasas similares de respuesta completa en comparación con las alternativas de radioterapia o gastrectomía; evidencia de alta calidad sugiere menos daño/ morbilidad 4 Cuando evidencia de alta calidad sugiere equivalencia de dos alternativas y evidencia de baja calidad sugiere riesgo en una de las alternativas Hipertensión en mujeres planeando concebir y en embarazo. Recomendaciones fuertes para labetalol y nifedipino y recomendaciones fuertes en contra de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de receptores de angiotensina (ARA), todos los agentes tienen evidencia de alta calidad para desenlaces equivalentes beneficiosos, con evidencia de baja calidad de efectos adversos mayores con IECA y ARA 5 Cuando evidencia de alta calidad sugiere beneficio moderado y evidencia de baja o muy baja calidad sugiere posibilidad de riesgo catastrófico Testosterona en hombres con cáncer de próstata o en riesgo de tenerlo. Evidencia de alta calidad para beneficios moderados del tratamiento con testosterona en hombres con deficiencia de andrógenos sintomática en mejorar la densidad mineral ósea y la fuerza muscular. Evidencia de baja calidad para riesgos en pacientes con cáncer de próstata o en riesgo de tenerlo INR: razón normalizada internacional; MALT: tejido linfoide asociado a mucosa; RMN: resonancia magnética nuclear; TAC: tomografía axial computarizada. Tabla tomada del Manual GRADE.