Medicina Basada en la Evidencia

Lectura crítica de artículos científicos sobre intervenciones terapéuticas… – 423 – CARACTERÍSTICAS DEL ENSAYO CLÍNICO E l ensayo clínico (EC) es un estudio experimental y prospectivo en el cual el investigador provoca y controla las variables, y los pacientes son asig- nados de forma aleatoria a los distintos tratamientos que se comparan. Constituye el diseño de investigación clínica más importante en nuevas tecnologías y, princi- palmente, en nuevos medicamentos. Los ensayos clínicos varían según sus objetivos, centros participantes, metodología, asignación del tratamiento y diseño del estudio Los EC se caracterizan por los siguientes aspectos: son estudios experimentales, son siempre prospectivos, se emplea una intervención que normalmente difiere de la habitual y se dividen en cuatro fases bien delimitadas ( Tabla 1 ). Se distinguen diferentes EC según sus objetivos (explicativos y pragmáticos), según investigador y centros que intervienen (unicéntricos y multicéntricos), según su metodología (controlados y no controlados), según cega- miento (abiertos o no ciegos, simple ciego, doble ciego y triple ciego), según la asignación del tratamiento (no alea- torizados y aleatorizados), según el diseño del estudio (es- tudios comparativos, estudios cruzados, estudios within patients , diseño cruzado en dos etapas, diseño cruzado en varias etapas, diseño en parejas, estudios secuenciales). Fundamentos clave del ensayo clínico A partir del esquema planteado en la Figura 1 , expresa- mos los 7 pasos a seguir. 1. Pregunta clínica estructurada Esta pregunta clínica estructurada permite saber si el EC puede responder a nuestra pregunta clínica y se di- OBJETIVOS: ■ Revisar las características clave y la metodología del ensayo clínico en el diseño de intervenciones terapéuticas ■ Valorar críticamente la validez, importancia y aplicabilidad de los artículos sobre tratamiento. ■ Profundizar en las medidas de la fuerza de la asociación ( odds ratio , riesgo relativo, reducción relativa del riesgo y reducción absoluta del riesgo) y las medidas de impacto (número necesario de pacientes a tratar con su intervalo de confianza). “Si no conozco una cosa, la investigaré” Louis Pasteur seña para responder a una pregunta formulada a priori (preferible que se enfoque a una pregunta concreta y no a muchas diferentes). 2. Aleatorización Condición imprescindible en el EC, necesaria para equi- parar las características basales de los grupos (tanto las observables como las desconocidas). En muestras gran- des tienden a equipararse estas características basales, pero no es lo habitual en la investigación. Tabla 1. Fases de la investigación clínica de nuevos fármacos Fase 1 Primera administración del nuevo fármaco al ser humano. Estudios de farmacología clínica en un número reducido (decenas) de voluntarios sanos. Evaluación de los efectos farmacológicos y bioquímicos del fármaco, así como su farmacocinética (absorción, distribución, metabolismo y excreción) Fase 2 Administración del fármaco a enfermos (pocos centenares). Ensayos clínicos comparativos que conducen a demostrar la dosis (o intervalo de dosis) eficaz: el uso de placebo es casi obligado. Datos de seguridad Fase 3 Ensayos clínicos comparativos que incluyen a muchos centenares de enfermos que recibirán el fármaco con la formulación que se pretende comercializar. En general, estos estudios comparan, a corto y largo plazo, la seguridad y eficacia del fármaco con los tratamientos establecidos. Estas fases son sucesivas, pero, en general, se solapan, de forma que antes de que una termine ya se ha iniciado la otra. Es aconsejable que, siempre que sea posible, los ensayos en fase 2 y 3 sean aleatorizados y a doble ciego Fase 4 Ensayos clínicos que se realizan una vez que el fármaco está comercializado