Medicina Basada en la Evidencia

Lectura crítica de documentos científicos – 428 – del acrónimo PEcOt. En general, el EC debe estar enca- minado a contestar una sola pregunta (variable prin- cipal de valoración – end point –), que tenga relevancia desde el punto de vista clínico. ¿Se ha realizado de forma aleatoria la asignación de los tratamientos a los pacientes? La aleatorización se define como el procedimiento sis- temático y reproducible por el que los sujetos partici- pantes en un EC son distribuidos al azar en los distintos grupos de tratamiento, por lo que evita el sesgo de se- lección, y así, la única causa que pudiera justificar las diferencias encontradas, si existen, sería el tratamiento recibido. Al intervenir solamente el azar, tiende a ase- gurar que se produce una distribución equilibrada de todas las variables, tanto conocidas como desconoci- das, entre los grupos; y esta tendencia es mayor cuanto más grande es el número de sujetos. Existen distintos métodos de distribución aleatoria: simple, balanceada o restrictiva, estratificación, mini- mización… La estratificación es útil en caso de factores pronósticos conocidos que pueden influir en los resul- tados del estudio, y es más importante cuando el tama- ño de la muestra es inferior a 50 pacientes. ¿Se han tenido en cuenta adecuadamente todos los pacientes incluidos en el EC y se los ha considerado a la conclusión del mismo? ¿Se ha realizado seguimiento completo? Como ya hemos comentado, las pérdidas prealeatori- zación condicionan fundamentalmente la capacidad de generalización de los resultados (como norma se con- sidera que si un estudio incluye entre el 80 y el 90% de los sujetos elegibles es representativo de la población estudiada) y las pérdidas posaleatorización podrían alterar la certeza de los resultados (si las retiradas o abandonos suponen más del 20%). El lector tendrá que juzgar en cada caso si las pérdi- das serán cualitativa o cuantitativamente importantes como para invalidar los resultados; en ocasiones po- demos estimar la repercusión de las pérdidas realizan- do un análisis de sensibilidad, en el que se prueba a asignar los casos perdidos a una evolución favorable o desfavorable, observando si se dan cambios en los resultados. ¿Se han analizado los pacientes en los grupos a los que fueron asignados aleatoriamente, según análisis por intención de tratar? Incluye a todos los sujetos que han sido aleatorizados a los grupos de tratamiento, independientemente de que hayan recibido o no alguna dosis del tratamiento asignado o se haya producido algún error en la admi- nistración. Es por intención de tratamiento y no por tra- tamiento administrado. El análisis por tratamiento, al excluir a los pacientes perdidos, no preserva las ventajas de la aleatorización e implica una disminución de la potencia del estudio. Una manera de intentar resolver las pérdidas en un EC es la estrategia de análisis del peor de los casos: consiste en suponer que todos los pacientes perdidos del grupo donde la mayor parte de los miembros han registrado un resultado favorable han presentado un resultado desfa- vorable, y todos los pacientes del grupo donde la ma- yor parte de sus miembros han obtenido un resultado desfavorable evolucionan de forma favorable. Tras hacer esta suposición se vuelven a calcular los resultados del estudio; si tras realizar dicho supuesto los resultados no varían, podemos concluir que las pérdidas no han sido lo suficientemente numerosas como para introducir un sesgo que invalide los resultados de la investigación (si las pérdidas son >20% es difícil que los resultados supe- ren la estrategia de análisis del peor de los casos). Criterios secundarios ¿Se ha mantenido un diseño ciego respecto al trata- miento aplicado, en cuanto a los pacientes, los clínicos y el personal del estudio? El enmascaramiento o carácter ciego consiste en una se- rie de precauciones que se toman con el fin de que, a lo largo del estudio, bien el paciente, el investigador o ambos desconozcan la asignación de los tratamientos. El objetivo perseguido al enmascarar los tratamientos utili- zados es evitar los sesgos de valoración por parte de to- dos los implicados en el EC, pero principalmente en el pa- ciente (efecto placebo, efecto nocebo, sesgo de retirada) y el investigador (sesgo de evaluación, sesgo de retirada). ¿Eran similares los grupos al inicio del EC? Se aporta esta información al presentar las característi- cas pronósticas iniciales o basales de los grupos de tra- tamiento y de control; la aleatorización no siempre pro- duce grupos bien equilibrados en cuanto a los factores pronósticos conocidos, y si la magnitud de estas diferen- cias es grande puede comprometer la validez del estudio (en este caso, comprobar que los investigadores hayan realizado un análisis en el que se haya incluido el ajuste para estas diferencias). Esta pregunta se suele responder analizando la habitual Tabla I (donde se suelen detallar las características de grupo de intervención y de control) en los artículos sobre ensayos clínicos. ¿Se ha tratado a los grupos de la misma forma, aparte de la intervención experimental? Las intervenciones distintas del tratamiento en estudio, cuando se aplican de manera distinta a los grupos de tratamiento y de control, se denominan cointerven- ciones . Las cointervenciones constituyen un problema más grave cuando no se utiliza un diseño a doble ciego o cuando se autoriza el uso de tratamientos muy efica- ces, que no son los investigados.