Medicina Basada en la Evidencia

Lectura crítica de artículos científicos sobre intervenciones terapéuticas… – 429 – La valoración secuencial de estos criterios nos permiti- rá juzgar si el estudio es válido y, por lo tanto, si merece la pena seguir adelante examinando la importancia de los resultados y su aplicabilidad. 2. Analizar la IMPORTANCIA de las publicaciones sobre tratamiento Las preguntas del apartado anterior se utilizan para analizar la validez interna de una investigación y deci- dir si un artículo merece una lectura más detallada. El siguiente paso es proceder a una evaluación de los re- sultados, en relación con la importancia clínica poten- cial de los hallazgos del estudio: aquí se considera la magnitud y la precisión del efecto del tratamiento. ¿Cuál ha sido la magnitud del efecto de tratamiento? La fuerza de la asociación es la principal medida que indica la validez de una evidencia, y existen dos con- ceptos según el tipo de estudio: el riesgo relativo (RR), que es la medida epidemiológica que se utiliza princi- palmente en el EC y en el estudio de cohortes, y la odds ratio (OR), que se utiliza principalmente en el estudio de casos y controles y en el metanálisis. ■ ¿Qué es el RR?: cociente entre el riesgo de sufrir un determinado evento en el grupo expuesto a un de- terminado tratamiento o factor de riesgo y el riesgo de sufrir el mismo evento en el grupo control (no ex- puesto al tratamiento o factor de riesgo). ■ ¿Qué es la OR?: cociente entre la odds (razón entre la probabilidad de que un evento suceda y la probabi- lidad de que no suceda) de exposición observado en el grupo tratado (o expuesto) y la odds de exposición en el grupo de controles (o no expuesto). ¿Cómo interpretar el RR y OR?: si = 1 indica que no existe asociación; si >1 indica que existe una asociación posi- tiva y si <1 indica que existe una asociación negativa. Pero las estimaciones puntuales son poco informati- vas, por lo que deben ir acompañadas de su IC. Aunque todo RR u OR cuyo IC no comprenda el 1 se considera estadísticamente significativo, su importancia clínica depende del tipo de estudio de donde proceda. Debido a los sesgos en los estudios de casos y controles, es de- seable que la OR alcance un valor >4 para deducir su re- levancia en la práctica clínica; puesto que los estudios de cohortes son menos propensos a los sesgos puede ser convincente para el clínico con RR >3; debido a que los EC aleatorizados están relativamente exentos de sesgos, cualquier RR cuyo IC excluya 1 es convincente. ■ La reducción relativa del riesgo (RRR) es la diferencia entre el porcentaje de eventos en el grupo control y el porcentaje de eventos en el grupo experimental, divi- dido por el porcentaje de eventos en el grupo control. Tiene una limitación: no es capaz de diferenciar entre los grandes efectos absolutos de un tratamiento y los efectos más pequeños. Para solventar este problema está la reducción de riesgo absoluto (RRA), que es la diferencia entre el porcentaje de eventos en el grupo control y el porcentaje de eventos en el grupo expe- rimental. La RRA sí que tiene en cuenta la suscepti- bilidad basal de los pacientes y da más información detallada que la RRR. ■ Una vez que el clínico está convencido tanto de la va- lidez como de la fortaleza de la asociación, necesita convertir estos datos en alguna medida de impacto clara en la práctica clínica, siendo la medida principal el número necesario de pacientes a tratar (NNT), que se obtiene como el inverso de la RRA. El NNT mide el “esfuerzo” terapéutico que debe realizarse para prevenir un suceso indeseable adicional. En el caso de ser un número decimal, usualmente redondeamos este número hacia arriba. ¿Pero el NNT obtenido es grande o pequeño? Como en muchas otras cuestiones en medicina, la respues- ta está relacionada con el significado clínico (depen- de del precio, facilidad de cumplimiento e inocuidad del tratamiento) y no con el significado estadístico, y deberán emplearse intervalos de confianza en torno al NNT. El NNT para prevenir un evento es una medida muy útil del esfuerzo clínico que nosotros y nuestros pacientes deberemos hacer para ayudar a evitar un resultado adverso. Por ello, se deben mostrar (o cal- cular) los NNT en los resultados de los artículos sobre tratamiento, siempre que sea posible. Otra característica útil del NNT es la facilidad con la que los lectores los pueden convertir a NNT para su paciente específico en su práctica clínica habitual usando una aritmética muy simple. Todo lo que los lectores necesitan hacer es estimar la susceptibili- dad, a veces llamado riesgo basal, de su propio pa- ciente, en relación con el paciente control promedio del EC estudiado, y expresar esta estimación como una fracción decimal, que llamaremos F: si el lector juzga que su paciente es dos veces más susceptible que el paciente control promedio de la publicación, entonces F = 2; si su paciente le parece solamente la mitad de susceptible, entonces F = 0,5; y si su pacien- te es tan susceptible como los pacientes de la publi- cación, entonces F = 1. Si el tratamiento produce una RRR constante en todo el espectro de susceptibilida- des, el NNT de su paciente es calculado dividiendo el NNT entre F. En este sentido, deberemos apren- der a distinguir situaciones en las cuales podemos (generalmente, tratamientos medicamentosos) y no podemos (a veces con tratamientos quirúrgicos) asu- mir RRR constantes a lo largo de todos los rangos de susceptibilidades que encontramos habitualmente, y cómo integrar esta información con el resto de los hallazgos clínicos y nuestro juicio clínico.