Medicina Basada en la Evidencia

Lectura crítica de documentos científicos – 430 – ■ Las expresiones RRR, RRA y NNT valoran la magnitud de una intervención para producir un efecto benefi- cioso. De forma similar, las expresiones que valoran la magnitud de una intervención para producir un efecto indeseable son el incremento del riesgo rela- tivo (IRR), el incremento del riesgo absoluto (IRA) y el número necesario de pacientes a dañar (NND). En la Tabla 3 se pone un ejemplo hipotético respecto al cálculo de las medidas del efecto de una intervención terapéutica. Una vez que el clínico está convencido tanto de la validez de una intervención terapéutica como de la fortaleza de la asociación, necesita convertir estos datos en alguna medida de impacto clara en la práctica clínica, siendo la medida principal el número necesario de pacientes a tratar ¿Con qué precisión se ha estimado el efecto del trata- miento? El IC nos ofrece una medida de la precisión (o de la in- certidumbre) con la que se ha estimado el parámetro poblacional a partir de la simple estimación puntual obtenida a partir de una muestra de pacientes. El enfo- que del IC pone el acento en la cuantificación, en con- traste directo con los valores de p , que se derivan del enfoque de las pruebas de significación. 3. Analizar la APLICABILIDAD a la práctica clínica de las publicaciones sobre tratamiento ¿Son aplicables los resultados a nuestros pacientes? No se trata simplemente de determinar si las caracte- rísticas de los sujetos del EC y los de nuestra consulta son diferentes, sino de saber si estas diferencias pue- den hacer sospechar que se obtendrían resultados dis- tintos. Algunos aspectos a tener en cuenta para valorar la aplicabilidad de los resultados de un EC son: ■ Aspectos biológicos: ¿existen diferencias fisiopatoló- gicas en la enfermedad que puedan conducir a una menor respuesta al tratamiento?, ¿existen diferencias en algunas características del paciente que puedan disminuir la respuesta al tratamiento? ■ Aspectos sociales y económicos: ¿existen diferencias importantes en el cumplimiento por parte del pacien- te que puedan disminuir la respuesta al tratamiento?, ¿existen diferencias importantes en el cumplimiento por parte del profesional que puedan disminuir la respuesta al tratamiento? ■ Aspectos epidemiológicos: ¿el paciente tiene otros problemas de salud concomitantes que puedan al- terar significativamente los riesgos y beneficios del tratamiento? Puede ocurrir que se presenten análisis de subgrupos de sujetos, alguno de los cuales sea similar a los pa- cientes a los que se desea aplicar el resultado, por lo que se estaría tentado a extrapolarlo directamente. Sin embargo, el análisis de subgrupos puede ser peligroso, ya que la realización de múltiples comparaciones au- menta la probabilidad de encontrar un resultado es- tadísticamente significativo simplemente por azar; por otro lado, si los subgrupos son de reducido tamaño, el análisis puede ser incapaz de detectar diferencias re- levantes. Cuando un estudio presenta análisis de sub- grupos hay que ser muy cauteloso al interpretarlos y evaluar detenidamente si el efecto es de gran magni- tud, si el tamaño del subgrupo es grande, si responde a una hipótesis establecida previamente al inicio del estudio, si se han analizado pocos subgrupos, si se han observado los mismo resultados en otros estudios y si existe un mecanismo plausible que lo explique (si no se cumplen estas circunstancias, hay que ser escéptico sobre la posibilidad de aplicar los resultados). ¿Cuál sería el beneficio potencial de la aplicación de la intervención en este paciente? Para que decidamos aplicar una determinada inter- vención se debe estar convencido de que producirá un beneficio para el paciente. Este aspecto es importante Tabla 3. Medidas del efecto de una intervención terapéutica. Resultados de un EC aleatorizado hipotético que compara un tratamiento con placebo para prevenir el desarrollo de una enfermedad Sí enfermedad No enfermedad Tratamiento 25 a 225 b 250 a + b Placebo 50 c 200 d 250 c + d 75 a + c 425 b + d 500 a + b + c + d Riesgo (incidencia) en el grupo tratamiento: It = a/(a + b) = 25/250 = 0,10 (10%) Riesgo (incidencia) en el grupo placebo: Io = c/(c + d) = 50/250 = 0,20 (20%) Riesgo relativo: RR = It/Io = 0,10/0,20 = 0,50 Odds ratio : OR = (a x d)/(b x c) = 0,44 Reducción del riesgo relativo * : RRR = (Io-It)/Io = (0,20- 0,10)/0,20 = 0,50 (50%) Reducción del riesgo absoluto ** : RRA = Io-It = 0,20-0,10 = 0,10 (10%) Número necesario de pacientes a tratar: NNT = 1/RRA = 1/0,10 = 10 * Cuando se comparan incidencias de un suceso deseable se denomina aumento del beneficio relativo: ABR = (It-Io)/Io ** Cuando se comparan incidencias de un suceso deseable se denomina aumento del beneficio absoluto: ABA = It-Io