Medicina Basada en la Evidencia

Lectura crítica de artículos científicos sobre pruebas diagnósticas… – 435 – CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS SOBRE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS E l diagnóstico médico es un proceso dinámico en el que se intenta tomar decisiones idóneas en presencia de incertidumbre. Desde un punto de vista funcional, consideramos prueba diagnóstica a cualquier procedimiento realizado para confirmar o descartar un diagnóstico o incrementar o disminuir su verosimilitud. Los rápidos avances en los métodos diagnósticos implican la necesidad de que los profesionales dis- pongan de la información correcta sobre sus carac- terísticas y la aplicabilidad en su ámbito de trabajo. Así pues, la investigación sobre pruebas diagnósticas tiene como objetivos estimar la capacidad discrimi- natoria de una prueba diagnóstica entre enfermos y no enfermos (sensibilidad-especificidad), determinar el rendimiento de la misma (valores predictivos) o evaluar la utilidad y satisfacción de un procedimien- to diagnóstico. La utilidad de una prueba diagnóstica depende de su capacidad de producir los mismos re- sultados cada vez que se aplica en similares condicio- nes (fiabilidad) y de que sus mediciones reflejen exac- tamente el fenómeno que se intenta medir (validez o exactitud), pero también de su rendimiento clínico y de su coste. En esencia, realizar el diagnóstico es asignar con razo- nable incertidumbre (es decir, con razonable probabili- dad) un paciente a una clase (o grupo) constituida por sujetos con una enfermedad o entidad nosológica. El diagnóstico no es un fin en sí mismo, sino un instru- mento en la toma de decisiones clínicas; no es preciso tener una seguridad diagnóstica absoluta para adoptar la decisión terapéutica correcta. El modelo de razonamiento que subyace en un es- tudio sobre pruebas diagnósticas podría esquemati- zarse del siguiente modo: existe un fenómeno clínico que puede ser medido de forma fiable y válida por OBJETIVOS: ■ Conocer las características y metodología de los estudios sobre pruebas diagnósticas ■ Valorar críticamente la validez, importancia y aplicabilidad de los artículos sobre pruebas diagnósticas ■ Profundizar en la validez de las pruebas diagnósticas bajo los conceptos de sensibilidad y especificidad, valores predictivos y cocientes de probabilidad “Mi diagnóstico es sencillo: sé que no tengo remedio” Julio Cortázar un procedimiento que se llamará diagnóstico o gold standard . En este marco nos planteamos dos tipos de pregunta: ¿hay un segundo procedimiento de medi- da, que llamaremos test o prueba, que podría medir también este fenómeno, de modo fiable y válido? y ¿ese segundo procedimiento tiene algún tipo de ven- taja respecto al primero? Las ventajas del segundo método podrán ser teóricas, es decir, que mejore la validez y precisión del primer procedimiento (en cuyo caso estamos buscando un nuevo gold standard ) o prácticas, es decir, que sea más fácil o económico, con menos riesgo o molestias, etc. (en cuyo caso estamos buscando un procedimiento que evite realizar el gold standard ). Existe un planteamiento erróneo habitual al realizar estudios de evaluación de pruebas diagnósticas: pensar que, al aplicar una prueba diagnóstica en mi paciente, si esta es positiva estará enfermo y si es negativa estará sano Existe un planteamiento erróneo al evaluar los resul- tados de pruebas diagnósticas: si es positivo (+), mi paciente estará enfermo y si es negativo (-), estará sano. El planteamiento real sería el siguiente: mi pa- ciente tiene ya una probabilidad de estar enfermo al aplicar una prueba diagnóstica (probabilidad preprue- ba, que influye mucho en el resultado). Si es (+) esta probabilidad de enfermedad será mayor y si es (-) será menor (probabilidad posprueba). Para el cálculo de estas probabilidades emplearemos los cocientes de probabilidades (CP), que en el escenario más simple serán los CP positivo (mayor de 1) y negativo (menor de 1). En la Figura 1 exponemos los aspectos funda- mentales de los estudios sobre evaluación de pruebas diagnósticas.