Medicina Basada en la Evidencia

Lectura crítica de documentos científicos – 440 – S y E son propiedades intrínsecas de las pruebas diag- nósticas, que presentan una relación recíproca entre ambas y cuyos resultados son independientes de la prevalencia de la enfermedad, a diferencia de los va- lores predictivos: así, cuanto mayor sea la prevalencia de la enfermedad mayor será el VPP y menor el VPN; los valores predictivos tienen una utilidad posprueba. Todos estos estimadores de validez pueden ser apli- cados a pruebas con resultados discretos con más de dos categorías e incluso a resultados expresados en variables continuas. En este caso podemos establecer puntos de corte para convertir el resultado en una va- riable discreta con dos o más categorías. Otra alterna- tiva que permite explorar la capacidad diagnóstica de una prueba en sus distintos valores son las curvas ROC, que permiten obtener un gráfico en el que se observan todos los pares S/E resultantes de la variación conti- nua de los puntos de corte; las curvas ROC permiten explorar la capacidad diagnóstica de la prueba en sus distintos valores, de manera que podamos conocer su validez global y seleccionar el punto o puntos de corte más adecuados. Una forma alternativa de describir el comportamiento de una prueba diagnóstica son los cocientes de pro- babilidades (CP), definidos como la probabilidad de dicho resultado en presencia de enfermedad dividida por la probabilidad de dicho resultado en ausencia de enfermedad. Para el escenario más simple tenemos dos tipos: cociente de probabilidades de un resultado posi- tivo (CP +) = S/(1-E) y cociente de probabilidades de un resultado negativo (CP -) = (1-S)/E. Dado que los CP re- lacionan la S y la E, no varían con la prevalencia. Los CP adoptan valores entre 0 e infinito, siendo el valor nulo el 1, y cuya interpretación se valora según los criterios expresados en la Tabla 3 . Consideremos el escenario diagnóstico más simple, en el que tanto el patrón de referencia como la prueba diagnóstica clasifican a los pacientes en dos grupos, en función de la presencia o ausencia de un síntoma, sig- no o enfermedad. Utilizando los CP se pueden calcular las probabilidades posprueba (valores predictivos) a partir de la probabilidad preprueba de cada paciente individual, que habitualmente no es la misma que la existente en los estudios publicados. La relevancia de la prueba va a depender de cuánto sea capaz de incre- mentar o disminuir esa probabilidad, una vez aplicados los CP positivo o negativo. Generalmente CP positivos cercanos a 10 y negativos cercanos a 0,1 resultan clíni- camente relevantes, aunque finalmente serán las pro- babilidades pospruebas ajustadas a mi paciente las que indicarán el grado de relevancia diagnóstica. El CP es una medida de gran utilidad en la práctica clí- nica, ya que permite calcular la probabilidad posprueba (Ppos = probabilidad de que un sujeto tenga la enferme- dad si obtiene un resultado positivo en la prueba o VPP ajustado) a partir de cualquier probabilidad preprueba (Ppre= probabilidad de que un sujeto tenga la enferme- dad antes de aplicarle la prueba) o prevalencia, y de esta forma evaluar cuánto puede ganarse si se realiza. El objetivo de la realización de la prueba diagnóstica es, una vez conocido el resultado, modificar esta Ppre hasta obtener una Ppos; la magnitud y dirección de ese cambio va a depender de las características operativas de la prueba diagnóstica, pero en todo caso debemos tener en cuenta que el punto de partida, la Ppre, va a resultar muy importante en ese proceso. Para poder operar con los CP en el cálculo de probabi- lidades, estas deben transformarse en ventajas ( odds ); los pasos a seguir son: (1) transformar la Ppre en odds preprueba = Ppre/1-Ppre; (2) obtener la odds posprue- ba = CP + x odds preprueba; (3) obtener la Ppos = odds posprueba/1 + odds posprueba. La diferencia que exis- ta entre la Ppre y Ppos informa de la utilidad que tiene una determinada prueba diagnóstica; a mayor diferen- cia entre una y otra probabilidad mayor contribución de la prueba al proceso diagnóstico. Afortunadamente, existe un modo más simple de realizar estos cálculos (nomograma de Fagan, Figura 2 ), donde se traza una lí- nea entre la columna de la Ppre y la columna del CP para obtener la Ppos en la columna correspondiente de la derecha. Resulta importante recordar que la utiliza- ción de una prueba diagnóstica no permite afirmar o rechazar absolutamente un diagnóstico, por muy bue- nas que sean sus capacidades operativas, solo obten- dremos un incremento o descenso de su probabilidad (de preprueba a posprueba). Tabla 3. Interpretación de los cocientes de probabilidad según el Evidence-Based Medicine Working Group CP+ >10 o CP- <0,1 Generan cambios amplios y a menudo concluyentes desde una probabilidad preprueba hasta una probabilidad posprueba CP+ 5-10 o CP- 0,1-0,2 Generan cambios moderados desde la probabilidad preprueba hasta la probabilidad posprueba CP+ 2-5 o CP- 0,2-0,5 Generan cambios pequeños (pero en ocasiones importantes) de la probabilidad CP+ 1-2 o CP- 0,5-1 Alteran la probabilidad en un grado insignificante (y rara vez importante) CP+: cociente de probabilidad positivo; CP-: cociente de probabilidad negativo.