Medicina Basada en la Evidencia

Lectura crítica de artículos científicos sobre pruebas diagnósticas… – 441 – Una de las ventajas de los CP es que, si la prueba tiene más de dos resultados posibles, se puede calcular un CP para cada uno de ellos, permitiéndonos interpretar la contribución al diagnóstico de cada resultado. Otra de las ventajas radica en que los CP facilitan el cálcu- lo de las modificaciones de probabilidad obtenidas al aplicar en serie varias pruebas diagnósticas, recurso frecuentemente empleado en la práctica clínica y en los estudios de análisis de decisión. En la Tabla 4 se expresan los indicadores de validez de una prueba diagnóstica, a través de los resultados de un estudio hipotético sobre la utilidad de una prueba diagnóstica, utilizando su patrón de referencia. En este proceso de cálculo, puede resultar problemáti- co estimar adecuadamente la Ppre o prevalencia; debe- ría hacerse a partir de la propia experiencia acumulada, de forma que sea específica del entorno de trabajo; sin embargo, habitualmente se dispone de poca informa- ción sobre estos aspectos; cuando no se está muy se- guro de la fiabilidad de la estimación, puede ser conve- niente analizar las implicaciones sobre la práctica que puede tener el considerar diferentes valores plausibles de las Ppre. ¿Con qué precisión se ha estimado los resultados? La valoración de la validez de las pruebas diagnósticas se hace sobre muestras, por lo que los resultados obte- nidos son solo estimaciones puntuales, sujetas a varia- bilidad aleatoria y, por lo tanto, deben expresarse con sus intervalos de confianza (IC). Estos IC tendrán que ser aplicados en el cálculo de la Ppos para poder juzgar la utilidad de la prueba diagnóstica. El cociente de probabilidad es de gran utilidad en la práctica clínica en la valoración de una prueba diagnóstica, ya que permite calcular la probabilidad posprueba a partir de cualquier probabilidad preprueba o prevalencia de la entidad a estudio La valoración de la fiabilidad ya hemos visto que puede ser evaluada a través del IK, IK ponderado, coeficiente de correlación intraclase y el método de Bland-Altman, según los resultados sean discretos (nominales u ordi- nales) o continuos. Tabla 4. Medidas de utilidad de una prueba diagnóstica. Ejemplo con resultados de un estudio hipotético sobre la utilidad de una prueba diagnóstica, utilizando su patrón de referencia Patrón de referencia + - Prueba diagnóstica + 225 VP (a) 25 FP (b) 250 a + b - 100 FN (c) 400 VN (d) 500 c + d 325 a + c 425 b + d 750 Total = a + b + c + d FN: falso negativo; FP: falso positivo; VN: verdadero negativo; VP: verdadero positivo. Sensibilidad (S) = a/(a + c) = 225/325 = 69,2% Especificidad (E) = d/(b + d) = 400/425 = 94,1% Falsos negativos (FN) = 1-S = 30,8% Falsos positivos (FP) = 1-E = 5,9% Valor predictivo positivo (VPP) = a/(a + b) = 225/250 = 90,0% Valor predictivo negativo (VPN) = d/(c + d) = 400/500 = 80,0% Cociente de probabilidad positivo (CP +) = Se/(1-E) = 69,2/5,9 = 11,7 Cociente de probabilidad negativo (CP -) = (1-S)/E = 30,8/94,1 = 0,32 Probabilidad preprueba (Ppre) = (a + c)/(a + b + c + d) = 325/750 = 43,03% Odds preprueba ( Odds pre) = Ppre/(1-Ppre) = 43,03/56,7 = 0,76 Odds posprueba ( Odds pos) = CP positivo x Odds pre = 11,7 x 0,76 = 8,89 Probabilidad posprueba (Ppos) = Odds pos/(1+ Odds pos) = 8,89/9,89 = 89,8% Figura 2. Representación del nomograma de Fagan Probabilidad pretest Razón de probabilidad Probabilidad postest 99 95 90 80 70 60 50 40 30 20 10 5 2 1 0,5 0,2 0,1 1000 500 200 100 50 20 10 5 2 1 0,5 0,2 0,1 0,05 0,02 0,01 0,005 0,002 0,001 0,1 2 0,2 5 0,5 10 1 20 30 40 50 60 70 80 90 95 99