Medicina Basada en la Evidencia

Lectura crítica de documentos científicos – 442 – 3. Analizar la APLICABILIDAD a la práctica clínica de las publicaciones sobre pruebas diagnósticas El hecho de que una prueba diagnóstica determinada sea apropiada no significa que todos los pacientes pue- dan utilizarla para llegar al diagnóstico. Podemos reali- zar las siguientes preguntas. ¿La prueba está disponible y es reproducible, tanto en la realización como en la interpretación, para los pa- cientes de mi ámbito? Las propiedades de la prueba pueden cambiar según se apliquen a grupos de sujetos con una distribución diferente de estadios de la enfermedad o de otras en- fermedades concomitantes que puedan interferir en el diagnóstico. Cuando se aplica a pacientes con la enfer- medad en estadios avanzados el CP positivo se aleja de 1 (aumenta la sensibilidad), mientras que si son de estadios menos avanzados, el CP positivo se aproxima a 1 (disminuye la sensibilidad). Si los pacientes de mi ám- bito cumplen los criterios de inclusión y exclusión de los sujetos del estudio, los resultados de la prueba se- rán aplicables; pero si no los cumplen, deben valorarse los motivos por los que podría pensarse que los resul- tados no son aplicables; para la generalización de los resultados siempre es útil disponer de alguna revisión que interprete la información de diferentes estudios. Obviamente, no puede aplicarse en la práctica una prue- ba que no esté disponible ni sea asequible en el propio entorno. Pero, aunque lo sea, es conveniente evaluar su reproductibilidad, de la que depende en gran medida su utilidad. Debe constar la reproductibilidad de la prueba en el artículo, especialmente cuando esta comporte cierto grado de subjetividad en su realización o interpretación. ¿Puede generarse una estimación clínicamente razona- ble de la Ppre de nuestro paciente? Ya ha sido comentado que la utilidad del CP depende de que pueda disponerse de una estimación adecuada de la Ppre de un paciente concreto. La situación ideal es aquella en la que se dispone de datos del propio centro, pero en otras ocasiones esta estimación puede obtener- se de la propia experiencia o de la especulación clínica, o valorando las diferencias entre las características de nuestro paciente y las de los sujetos estudiados (en este último caso es conveniente realizar análisis de sensibi- lidad, aplicando varias Ppre clínicamente razonables y determinando su impacto sobre la utilidad de la prueba). ¿La Ppos resultante puede hacer cambiar la actuación en la práctica clínica y ayudar a nuestro paciente? Si la prueba fuera negativa o se obtuviera un CP ne- gativo sensiblemente inferior a 1, la Ppos podría ser tan reducida que hiciera descartar el diagnóstico y no realizar más pruebas; si la prueba fuera positiva u ofre- ciera un CP positivo muy elevado, la Ppos podría ser tan elevada que se consideraría diagnóstica y tampo- co sería necesario realizar más pruebas. Si la prueba condujera a una situación intermedia entre las dos anteriores, debería plantearse la necesidad de reali- zar nuevas pruebas. Este cálculo es adecuado siempre que las pruebas sean independientes, hecho que suele ser difícil de asumir en la práctica, por lo que el lector deberá ser más exigente a la hora de interpretar los valores de la Ppos. La utilidad clínica de una prueba diagnóstica depende de la repercusión que tenga sobre nuestra actitud diagnóstica y terapéutica. Hay que tener en cuenta los conceptos de umbral diagnóstico y umbral terapéutico a partir de la prevalencia (o probabilidad preprueba) de la enfermedad a estudio La utilidad clínica de la prueba depende también de la repercusión que tengan sobre nuestra actitud diagnósti- ca y terapéutica. En ocasiones, la Ppre de nuestro pacien- te será tan baja que, independientemente de cuál sea el resultado de la prueba, la Ppos será igualmente baja y, por lo tanto, no merecerá la pena llevarla a cabo (umbral diagnóstico); en el otro extremo, si la Ppre es muy ele- vada, su resultado no va a cambiar nuestra decisión de tratar (umbral terapéutico), por lo que a veces podremos obviarla; es en la zona intermedia donde más interés de- bería tener la prueba, pues el grado de información que nos aporta dependerá de la magnitud de los CP: valores cercanos a 1 resultarán poco útiles, mientras que valores lejanos modificarán de forma importante la Ppos y su rendimiento diagnóstico. Ver la Figura 3 para entender mejor los umbrales de diagnóstico y tratamiento. Pero el criterio último de la utilidad de una prueba, al margen de que esta ofrezca información diagnóstica no disponible previamente o de que modifique nuestro com- portamiento clínico, es si el paciente obtiene algún bene- ficio. Existen escenarios en los que la prueba diagnóstica no resulta coste-efectiva, conlleva riesgos o conduce a decisiones terapéuticas sin repercusión sobre el paciente. Figura 3. Representación gráfica de los umbrales de prueba y tratamiento Probabilidad del diagnóstico 100% 0% Umbral diagnóstico No merece la pena hacer pruebas Hacen falta más pruebas para hacer el diagnóstico y tomar una decisión Diagnóstico completo. Completar tratamiento Umbral terapéutico