Medicina Basada en la Evidencia

Lectura crítica de documentos científicos – 450 – En cambio, en los estudios de casos y controles no se pueden calcular las incidencias porque los sujetos se han seleccionado cuando ya se ha desarrollado el re- sultado; en estos estudios, la medida de asociación que se utiliza es la odds ratio (OR) = ad/bc. La OR suele in- terpretarse como equivalente del RR, aunque en reali- dad solo es una buena aproximación del RR bajo deter- minadas condiciones: cuando el riesgo basal (frecuen- cia del resultado de interés en la población de referen- cia) es bajo (<10%), ambas medidas son muy similares; cuanto mayor es el riesgo basal, la OR más exagera la magnitud del efecto en relación al RR, es decir, más lo sobrestima cuando es >1 y más lo infraestima cuando es <1. En cualquier caso, grandes discrepancias entre OR y RR solo se observan en efectos de gran tamaño y riesgos basales elevados; por ello, en la gran mayoría de ocasiones, la interpretación de OR como RR no con- duce a cambios en la interpretación cualitativa de los resultados, aunque debe tenerse en cuenta que puede existir cierta sobrestimación de la magnitud del efecto. ¿Qué magnitud deberán alcanzar los RR y OR para que lleguen a convencer al clínico? El tamaño de los RR y OR “convincentes” depende del tipo de estudio de donde procede: debido a los sesgos en los estudios de casos y controles es deseable que la OR alcance un valor ≥4; puesto que los estudios de cohortes son menos propen- sos a los sesgos, el clínico puede quedar convencido con RR ≥3; debido a que en los ECA la probabilidad de incurrir en sesgos es menor, cualquier RR cuyo intervalo de con- fianza excluya 1 es convincente y justifica una atención complementaria. Dado que la regresión logística permite obtener OR ajustadas por diferentes factores de confu- sión, la OR se utiliza cada vez con más frecuencia como medida de la magnitud de un efecto o asociación, no solo en los estudios de casos y controles, sino también en los de cohortes y EC, así como en las revisiones sistemáticas. Otra medida que puede utilizarse en los estudios de co- hortes y ECA es la diferencia de riesgo o de incidencias (DR), que cuantifica en términos absolutos el exceso de riesgo de los expuestos en relación con los no expues- tos que se debe a la exposición. Su valor inverso es una medida similar al NNT, que indica el número de personas que es necesario que estén expuestas para que se pro- duzca un daño o resultado adverso (NND); si la exposición es un fármaco, el NND indica el número de sujetos que es necesario tratar con él para que aparezca un determi- nado efecto adverso. Otra medida, similar a la reducción relativa del riesgo (RRR), es la fracción atribuible en los expuestos (FAe), que es el porcentaje del riesgo observado en los expuestos que puede atribuirse a la exposición. Así, los conceptos de RR u OR son idóneos para determinar si es verdadera la relación con el daño, pero no indican si es clínicamente importante, tal como indica el NND. En la Tabla 3 se pone un ejemplo hipotético respecto al cálculo de las medidas de la fuerza de asociación entre la exposición a un factor y la presencia de un resultado adverso. Tabla 3. Medidas de la fuerza de la asociación entre la exposición a un factor y la presencia de un efecto adverso Resultado adverso Sí No Expuesto al factor Sí 15 (a) 85 (b) 100 a + b No 10 (c) 190 (d) 200 c + d 25 a + c 275 b + d 300 a + b + c + d En ensayo clínico y estudio de cohorte: Riesgo (incidencia) en el grupo expuesto: Ie = a/(a + b) = 15/100 = 0,15 (15%) Riesgo (incidencia) en el grupo no expuesto: Io = c/(c + d) = 10/200 = 0,05 (5%) Diferencia de riesgos (incidencias): DR = Ie-Io = 0,15 – 0,05 = 0,10 (10%) Riesgo relativo: RR = Ie/Io = 0,15/0,05 = 3 Riesgo atribuible en los expuestos: RAE = (Ie-Io)/Ie = (0,15 - 0,05)/0,15 = 0,66 (66%) RAE = (RR-1)/RR = (3-1)/3 = 0,66 (66%) Número de personas que es necesario que estén expuestas para que se produzca un daño o resultado adverso adicional: NND = 1/DR = 1/0,10 = 10 En estudio de casos y controles: Odds ratio: OR = a d/ b c = 15 x 190/ 85 x 10 = 3,3