Medicina Basada en la Evidencia

Lectura crítica de artículos científicos sobre pronóstico… – 455 – ACERCÁNDONOS AL CONCEPTO DE PRONÓSTICO E l concepto de pronóstico se refiere a los posibles acontecimientos que pueden desarrollarse duran- te el curso de una enfermedad y a la frecuencia con la cual pueden preverse que se produzcan. Es muy frecuente que aparezcan en nuestra práctica preguntas acerca del pronóstico de determinada enfermedad, y son preguntas que comparten tres aspectos: uno cuali- tativo (¿qué resultado quiero evaluar?), otro cuantitati- vo (¿cuán probable es que este suceda?) y un elemento temporal (¿en qué periodo de tiempo?). El conocimiento exacto del pronóstico de un paciente ayuda al médico a tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas correctas. En ocasiones pueden utilizarse determinadas caracte- rísticas de un paciente para intentar predecir los even- tuales desenlaces, tanto un buen resultado (curación o supervivencia) como uno malo (complicación o muerte). Por ejemplo, en un prematuro con enterocolitis necro- tizante no solo es importante la lesión intestinal, sino también la edad gestacional, la extensión de la necrosis, la presencia de aire extramural, el compromiso hemo- dinámico, etc. A estas características se las denomina “factores pronósticos” y pueden ser de distintos tipos: demográficos (como el sexo o la edad), específicos de la enfermedad (como la localización o extensión) o comór- bidos (como otras enfermedades asociadas). Los factores pronósticos no han de ser necesariamente causa de dichos resultados, pero han de estar asociados con ellos con la suficiente fuerza como para predecir su de- sarrollo; suelen distinguirse de los “factores de riesgo”, que son aquellas características de los pacientes asociadas con el desarrollo y la aparición de la enfermedad. En el caso del prematuro con enterocolitis necrotizante, se puede decir que la alimentación enteral precoz es un factor de riesgo y la presencia de aire en porta es un factor pronóstico. Un factor de riesgo es una variable que el investigador considera que está causalmente relacionada y antecede OBJETIVOS: ■ Reconocer los tipos de estudios para estudiar los factores pronósticos de una enfermedad. ■ Aprender a detectar las diferencias entre factores de riesgo y factores pronósticos en este tipo de artículos. ■ Valorar críticamente la validez, importancia y aplicabilidad de los artículos sobre pronóstico. “Cuando los fenómenos son tan complejos, los pronósticos no pueden señalar nunca un solo camino” John Maynard Keynes al desarrollo de la enfermedad, según el conocimiento científico y los resultados de otros estudios previos. Un factor pronóstico es aquel que predice el curso de la enfermedad cuando esta ya se ha manifestado. Los factores pronósticos no tienen que ser los mismos que los factores de riesgo de la misma enfermedad, si bien algunas veces coinciden. Para abordar la investigación en pronóstico es preferible el uso de estudios de cohortes que el de casos y controles (si bien estos son útiles cuando el resultado es poco frecuente o el seguimiento necesario debe tener una duración prolongada) Como los factores de riesgo y pronóstico son, en gene- ral, características o hábitos que tienen las personas, los estudios que tienen por objetivo identificar factores pronósticos no suelen utilizar un diseño experimental, ya que habitualmente la asignación es imposible o no es ética, sino que recurren a diseños observacionales. Un estudio de cohortes bien diseñado y realizado es una estrategia muy valiosa para obtener una estima- ción válida de la asociación entre el factor pronóstico y el desenlace. En la Tabla 1 se exponen las ventajas y limitaciones de los estudios de cohortes. Para estudiar factores pronósticos también se pueden utilizar estudios de casos y controles, pero los sesgos de selección de este tipo de diseño y su naturaleza re- trospectiva limitan la potencia de las deducciones que se pueden extraer. Estos estudios son menos potentes para evaluar el pronóstico: puede haber más sesgos al seleccionar los casos o los controles, son retrospecti- vos (el evento de interés ya ocurrió) y la recolección de datos pronósticos depende a menudo de la memoria de los pacientes o sus familiares o de las historias clí- nicas frecuentemente incompletas. A pesar de ello, los estudios de casos y controles son especialmente útiles