Medicina Basada en la Evidencia

Lectura crítica de artículos científicos sobre pronóstico… – 457 – VALORACIÓN CRÍTICA DE ARTÍCULOS SOBRE PRONÓSTICO Siguiendo las recomendaciones del Evidence Based Medicine Working Group (EBMWG) analizaremos los tres pasos a seguir para analizar la validez, la importancia y la aplicabilidad de los artículos sobre pronóstico. En cada paso deberemos responder a una serie de pregun- tas, según versión adaptada del grupo CASPe. 1. Analizar la VALIDEZ de las publicaciones sobre pronóstico Se debe responder a una serie de cuestiones sobre el pronóstico, que tienen dos elementos en común: un as- pecto cualitativo (¿cuáles pueden ser los resultados?) y un aspecto temporal (¿en qué plazo?). Para ello cabe contestar a una serie de preguntas, clasificadas en cri- terios primarios (son preguntas de eliminación: si no se cumplen estos criterios primarios quizá no valga la pena continuar con la lectura) y secundarios (son pre- guntas más detalladas, que cabe realizar si se continúa con la lectura del artículo tras cumplir con los criterios primarios), en el que se aceptan tres posibles respues- tas a cada pregunta: sí, no, no se puede saber. Criterios principales ¿La muestra está bien definida y es representativa de pacientes en un momento similar del curso de la en- fermedad? Al ser imposible incluir en un estudio a toda la población con una determinada enfermedad, es muy importante que la muestra elegida sea lo más parecida posible a ese universo inalcanzable (y que manifieste el espectro de la enfermedad que encontramos en nuestra práctica clínica). Se deben especificar los criterios utilizados para esta- blecer que los sujetos incluidos tienen la enfermedad cuyo pronóstico se desea estudiar, así como la forma en que ha sido seleccionada la muestra, ya que los resulta- dos pueden estar distorsionados por sesgos cometidos en este proceso. Además, los sujetos seleccionados de- ben estar en un mismo momento del curso de la enfer- medad, claramente definido en el artículo (aunque ha- bitualmente suele tratarse de un momento precoz en la evolución de la enfermedad, en ocasiones se puede es- tar interesado en el pronóstico en una fase posterior). ¿El seguimiento ha sido suficientemente largo y completo? En los estudios de casos y controles la valoración de la exposición previa es clave, por lo que el lector debe buscar si se ha utilizado alguna estrategia destinada a evitar los sesgos de memoria o los sesgos asociados al entrevistador. En cambio, en los estudios de cohortes y en los ensayos clínicos debe prestarse atención a las estrategias seguidas para asegurar que su aparición se ha medido de la misma forma y con la misma probabi- lidad en ambos grupos. ¿El seguimiento ha sido suficientemente largo y completo? El seguimiento debe ser suficientemente prolongado para dar tiempo a que aparezca el desenlace de interés y suficientemente exhaustivo en todos los pacientes; sin embargo, es frecuente que existan pérdidas por di- ferentes motivos, especialmente cuando el seguimien- to es largo. Además de su número, que puede afectar a la precisión con que se realiza la estimación del riesgo, hay que tener en cuenta también su relación con la pro- porción de pacientes que han presentado el desenlace de interés. Por lo tanto, el artículo debe incluir informa- ción sobre las características de los sujetos que se han perdido y los motivos por los que se han producido. Si los motivos no están relacionados con el fenómeno en estudio y sus características son similares a las de los sujetos que han finalizado el seguimiento, probable- mente el resultado será válido. ¿Cómo podrá el clínico juzgar si el seguimiento fue lo bastante exhaustivo? No existe una única respuesta para todos los supuestos, pero el EBMWG ofrece dos sugerencias: a) La primera es una regla empírica simple, la “regla del 5/20”: una tasa de abandono inferior al 5% pro- duce posiblemente un pequeño sesgo y una tasa superior al 20% amenaza seriamente la validez, mientras que tasas intermedias dan origen a grados intermedios de inquietud. b) La segunda utiliza el enfoque del escenario “en el peor de los casos”: se considera que todos los abandonos han tenido un mal pronóstico, y examinamos qué re- percusión pueden tener los abandonos en el resulta- do; el clínico puede decidir si un escenario de “en el peor de los casos” cambiaría su conclusión sobre el pronóstico; si esta forma simple de análisis de sen- sibilidad indica que los abandonos no modificarían significativamente el resultado, el clínico puede con- siderar suficientemente exhaustivo el seguimiento. Si hubiera respondido “no” a alguna de las tres pregun- tas anteriores, puede estar bastante seguro de que el estudio no ofrecerá estimaciones de pronóstico próxi- mas a la verdad, mientras que si hubiese respondido “sí” puede estar razonablemente seguro de que el estudio proporcionará buena información sobre el pronóstico. Criterios secundarios ¿Los parámetros utilizados para medir los resultados han sido objetivos y no sesgados? Los autores deben haber definido claramente los desen- laces de interés antes del inicio del estudio; estos resul- tados pueden ser objetivos y fácilmente medibles (por ej.: muerte o recuperación total) o subjetivos y de difícil medición (por ej.: intensidad del dolor o resultado fun- cional tras una cirugía). Es importante que la medición