Medicina Basada en la Evidencia

Lectura crítica de documentos científicos – 466 – tificado los artículos seleccionados, así como las bases de datos consultadas (idealmente, no obviar PubMed/ Medline y Embase). La búsqueda realizada exclusivamen- te por medios electrónicos con frecuencia es insuficien- te, por lo que los autores deberían hacer un seguimiento de las referencias de los estudios identificados y, si fuera necesario, contactar con expertos para la identificación de estudios no publicados. La inclusión de estudios no publicados disminuye las posibilidades de sesgo de pu- blicación (probabilidad más elevada de ser publicados los estudios con resultados positivos y el riesgo que esto comporta de sobrestimar la eficacia). El diagrama de flujo propuesto por el grupo PRISMA ( Figura 1 ) permite evaluar gráficamente cómo se han seleccionado los estudios. ¿Se ha hecho lo suficiente para valorar la calidad de los estudios incluidos? Es importante conocer la calidad de los estudios prima- rios incluidos en la revisión porque la revisión de exper- tos no garantiza la validez de la investigación publicada. Las diferencias metodológicas de los estudios pueden explicar importantes diferencias entre los resultados (los estudios menos rigurosos tienen tendencia a sobrees- timar la efectividad de las intervenciones terapéuticas). No existe una única forma correcta de evaluar la validez de los estudios, sino que existen multitud de métodos y debe utilizarse alguno de ellos. Los criterios utilizados deben ser explícitos y referidos tanto a aspectos genera- les, comunes a todos los estudios, como específicos del tema de investigación. Dado que esta evaluación está sujeta a variabilidad, es importante que se haya realiza- do de forma independiente por más de un observador y que se haya evaluado su grado de concordancia en cuan- to a qué estudios incluir y qué datos extraer de ellos. Cada una de estas decisiones requiere la opinión de los revisores y cada una de ellas está sujeta tanto a errores aleatorios como a sesgos o errores sistemáticos. Es clave estudiar la heterogeneidad de los estudios primarios de una revisión sistemática para conocer si es posible (y correcto), o no, integrar los resultados en un metanálisis Se han diseñados muchos instrumentos para evaluar los diferentes aspectos de una revisión, pero pocos de ellos permiten una evaluación crítica integral. La herra- mienta A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews (AMSTAR) fue desarrollada para evaluar RS de ensayos aleatorizados y, más adelante, AMSTAR-2, que permite una evaluación más detallada de las RS que incluyen también estudios no aleatorizados de intervenciones sa- nitarias, que son cada vez más incorporados en las RS. AMSTAR-2 es un cuestionario que contiene 16 dominios con opciones de respuesta sí, no y sí parcial. De ellos, siete dominios son considerados críticos (entre ellos, el ítem 9, riesgo de sesgo de los estudios individuales incluidos), dado que pueden afectar sustancialmente la validez de una RS y sus conclusiones, y de donde surgen cuatro niveles de confianza: alta, moderada, baja y críti- camente baja. Es cierto que existen otras escalas para la valoración de la calidad de los estudios incluidos. Si los resultados de los diferentes estudios han sido mezclados para obtener un resultado “combinado”, ¿era razonable hacer eso? Para poder obtener una estimación global del efecto de interés a partir de diversos estudios, debe poderse asu- mir que las diferencias entre ellos son debidas exclusi- vamente al azar, es decir, que los resultados de los di- ferentes estudios son homogéneos. La mayor parte de las revisiones documentan diferencias importantes de los pacientes, exposiciones, parámetros de resultados y métodos de investigación de un estudio a otro. Es nece- sario que el lector sepa cuándo estos factores son tan diferentes que deja de tener sentido integrar los resul- tados de los estudios para hacer un MA y por ello debe- mos valorar que se ha estudiado la heterogeneidad de los estudios primarios, de forma que: a) si existe mucha heterogeneidad desde el punto de vista clínico, quizás lo más idóneo sea no hacer MA y limitarse a una análisis de síntesis cualitativa de los resultados de la revisión; b) si se considera que los estudios se parecen lo su- Número de registros o citas identificados en las búsquedas Identificación Cribado Elegibilidad Inclusión Número total de artículos a texto completo analizados para decidir su elegibilidad Número total de estudios incluidos en la síntesis cualitativa de la RS Número total de estudios excluidos en la síntesis cuantitativa de la RS Número de registros o citas adicionales en otras fuentes Número total de artículos a texto completo excluidos y razón de su exclusión Número total de registros o citas eliminadas Número total de registros o citas únicas cribadas Número total de registros o citas duplicadas eliminadas Figura 1. Diagrama de flujo de la información a través de las diferentes fases de una revisión sistemática