Medicina Basada en la Evidencia

Lectura crítica de documentos científicos – 468 – efecto fijo (que incorpora solo un término de error por la variabilidad de cada estudio) y modelo de efectos alea- torios (que incorpora, además del anterior error, también el error debido a la variabilidad entre los estudios y, por tanto, es más conservador). El tipo de modelo a elegir tie- ne su importancia: si el análisis previo muestra que los estudios son homogéneos, podrá utilizarse el modelo de efecto fijo; pero si se detecta que existe heterogeneidad, dentro de los límites que permiten combinar estudios, será preferible utilizar el modelo de efectos aleatorios (y, ante la duda, utilizar mejor este modelo). ¿Cuán precisos son los resultados? La magnitud del resultado observado en un estudio no es más que una estimación puntual de la verdadera magnitud del efecto o asociación de interés. Si se hu- biera estudiado una muestra diferente de sujetos (o de estudios, en el caso de la RS y/o MA), podría haberse obtenido un resultado distinto, aunque es de esperar que no demasiado diferente. Por ello, es importante determinar la precisión con que se ha realizado la es- timación mediante el IC del 95%, que es aquel interva- lo entre cuyos límites se tiene el 95% de confianza de que se encuentre la verdadera magnitud del efecto. El IC presenta grandes ventajas respecto al grado de sig- nificación estadística. Un resultado estadísticamente significativo no implica de forma inequívoca que sea clínicamente relevante. Cuando se utiliza como medi- da del efecto una diferencia, si el IC del 95% incluye el valor 0, que es el valor correspondiente a la hipótesis nula estadística (Ho) de que no existe diferencia en- tre ambos grupos, se concluirá que el resultado no es estadísticamente significativo. Cuando se utiliza como medida del efecto una medida relativa basada en un cociente (RR, OR, etc.), si el IC del 95% incluye el valor 1, que es el valor correspondiente a la Ho de que no existe diferencia entre ambos grupos, se concluirá que el resultado no es estadísticamente significativo. Si se decide que pueden combinarse los resultados de los estudios primarios de una revisión sistemática, se pueden utilizar dos modelos: modelo de efecto fijo y modelo de efectos aleatorios 3. Analizar la APLICABILIDAD a la práctica clínica de las publicaciones sobre revisiones sistemáticas y/o metanálisis ¿Se pueden aplicar los resultados en tu medio? Cualquier resultado numérico, por más preciso y “esta- dísticamente significativo” que sea, debe situarse en el contexto práctico de la pregunta a la que la revisión pre- tende dar respuesta. El clínico debe decidir cómo va a influir este resultado numérico en la atención sanitaria que va a dispensarse a un paciente concreto. Un aspec- to fundamental a considerar cuando se lee críticamente una RS es la validez externa de los ensayos clínicos (u otros estudios) que contiene. Es decir, ¿están descritas las características de los pacientes incluidos en los es- tudios primarios?, ¿son parecidos a los nuestros? Una de las ventajas de una RS es que, dado que incluye nume- rosos estudios, los resultados proceden de una variedad muy diversa de pacientes. Incluso así, el clínico puede seguir teniendo dudas sobre la aplicabilidad de los re- sultados a nuestro(s) paciente(s), con aspectos como edad, tipo de enfermedad, tipo de tratamiento, etc. Estas preguntas suscitan el problema del análisis de subgru- po; en cualquier caso, están disponibles guías detalladas para decidir si son creíbles los análisis de subgrupo. Figura 2. Ejemplo de forest plot de un metanálisis