Medicina Basada en la Evidencia

Lectura crítica de otros tipos de metanálisis: validez de pruebas diagnósticas y metanálisis en red… – 473 – E n la búsqueda, agrupación y análisis de la informa- ción proveniente de diferentes estudios sobre prue- bas diagnósticas, los metanálisis de validez de prue- bas diagnósticas (MAD) nos aportan nueva información y permiten establecer la capacidad de pruebas concretas para detectar la presencia de una enfermedad en pacien- tes con una sospecha determinada. En otras ocasiones podemos necesitar información sobre dos intervenciones que no han sido comparadas directamente en ensayos clínicos o comparar más de dos intervenciones. Para ello se han desarrollado técnicas de metanálisis en red (MAR) o con comparaciones mixtas o comparaciones múltiples, que nos permiten evaluar todos los posibles tratamien- tos disponibles para una enfermedad concreta de una manera simultánea para decidir cuál de ellos es el más eficaz. En este capítulo detallaremos las peculiaridades de estos dos tipos de metanálisis (MA) y su lectura crítica. METANÁLISIS DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Las revisiones sistemáticas de pruebas diagnósticas tienen como objetivo integrar la evidencia disponible sobre la exactitud de las pruebas. Disponemos de pu- blicaciones específicas sobre metanálisis de exactitud de pruebas diagnósticas, con grupos de trabajo dedi- cados exclusivamente a ellas (como el de la Cochrane methods , screening and diagnostic tests ) y recomenda- ciones concretas para su realización ( Preferred repor- ting ítems for systematic review and meta-analysis of diagnostic test accuracy studies : PRISMA-DTA). Hay as- pectos únicos que habrá que tener en cuenta a la hora de realizar una lectura crítica de estos trabajos. ASPECTOS ESPECÍFICOS EN LA VALORACIÓN DE METANÁLISIS DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS En un MAD debe valorarse si se incluyen determinados aspectos concretos en los acrónimos de la pregunta estructurada que queremos responder: PPPICOT ( Prior OBJETIVOS: ■ Entender la utilidad de los metanálisis sobre validez de pruebas diagnósticas y metanálisis en red ■ Conocer aspectos específicos imprescindibles para la lectura crítica de artículos científicos sobre metanálisis de pruebas diagnósticas y en red ■ Plantear las preguntas adecuadas para realizar una valoración crítica sistemática de este tipo de artículos “El que no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra” Claude Bernard test-Purpose Population-Index test-COmparator-Target condition ) o PIRTO ( Population-Index test-Reference test-Target condition-Outcome ). Este tipo de estudios son indexados de forma muy variable, por lo que la estrategia de búsqueda debe ser amplia. Se están de- sarrollando bases de datos específicas de estudios de diagnóstico (DiTA, Diagnostic Test Accuracy database; MEDION database) que deben ser consultadas. Los estudios utilizados más habitualmente son los dise- ños simultáneos: aplicación sistemática, independiente y simultánea de la prueba de estudio y el patrón oro en una cohorte de participantes. La valoración de la cali- dad de los estudios primarios se debe realizar median- te herramientas específicas sobre pruebas diagnósti- cas, como el cuestionario de la declaración QUADAS-2 ( Quality Assesment of Diagnostic Accuracy Studies , ver- sión revisada), teniendo en cuenta cada dominio. En un MAD la heterogeneidad de los estudios puede ser mayor que en otros estudios y tener diversos orígenes: diferencias en la población o el ámbito del estudio; di- ferencias en el muestreo y la medición o diferencias de- bidas al efecto umbral. El efecto umbral aparece cuando el umbral para deter- minar la positividad o negatividad de la prueba tiene una variación explícita (según el punto de corte elegi- do) o implícita (según la interpretación diferente de la prueba, por ejemplo, en pruebas radiológicas según el entrenamiento del examinador) y los distintos estudios primarios de la revisión han utilizado puntos de corte para considerar los resultados de la prueba como posi- tivos o negativos diferentes. Para detectar la presencia de este efecto umbral, uno de los sesgos característicos del MAR, se debe explorar si hay correlación inversa en- tre la sensibilidad (S) y especificidad (E) mediante estu- dio del coeficiente de correlación de Spearman entre S y E. Si encontramos dispersión de las parejas S-E, podría sospecharse un posible efecto umbral, heterogeneidad de los estudios o sesgos de selección o verificación. La representación de los puntos S-E en el espacio ROC nos