Medicina Basada en la Evidencia

Lectura crítica de otros tipos de metanálisis: validez de pruebas diagnósticas y metanálisis en red… – 475 – VALORACIÓN CRÍTICA DE ARTÍCULOS SOBRE METANÁLISIS DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Seguiremos las recomendaciones del Evidence Based Me- dicine Working Group (EBMWG). Aunque no hay plantillas específicas, responderemos en cada paso a las preguntas que plantea el grupo CASPe modificadas y adaptadas al metanálisis de exactitud de pruebas diagnósticas. 1. Analizar la VALIDEZ del metanálisis de pruebas diagnósticas Las primeras preguntas son de eliminación. Las si- guientes preguntas plantean criterios secundarios para profundizar y establecer si la validez del estudio es adecuada. Criterios principales ¿Se hizo la revisión sobre un tema claramente definido? La pregunta, además de estar bien estructurada y for- mular objetivos concretos, debe detallar la información específica comentada en el apartado anterior: el espec- tro de enfermedad y el nivel de riesgo en la población, la estrategia previa para seleccionar la población de los estudios. Se debe haber establecido previamente el pa- pel de la nueva prueba (si sustituirá a una previa, si se añadirá al proceso diagnostico como un paso anterior o posterior). ¿Buscaron los autores el tipo de artículos adecuados? El diseño idóneo será el de una cohorte prospectiva de pacientes consecutivos o aleatorios. Los estudios caso control –que seleccionan a un grupo de sujetos con la enfermedad/condición y un grupo control sano, sobre- estimarán el rendimiento de la prueba diagnóstica– se deben por tanto evitar, ya que disminuirán la validez de los resultados. Criterios secundarios ¿Estaban incluidos los estudios importantes y relevantes? Como en toda revisión sistemática (RS), la búsqueda de la evidencia disponible debe ser exhaustiva y no ses- gada. Respecto a la valoración de los sesgos de publi- cación, en los estudios sobre pruebas diagnósticas no están bien definidos los posibles motivos para no pu- blicar un estudio y no son aplicables los métodos utili- zados en los MA de ensayos clínicos, con mayor proba- bilidad de publicación de los resultados positivos o los que alcanzan significación estadística. ¿Se ha hecho lo suficiente para valorar la calidad de los estudios incluidos? ¿Es pertinente aunar los resultados en una medida única? La evaluación de la calidad de los estudios incluidos ayudará a valorar si es pertinente combinar los resulta- dos y realizar el MA, y a su interpretación. Se debe eva- luar la calidad de cada estudio y el riesgo de sesgo en cada dominio, para poder excluir los estudios con alto riesgo de sesgo en dominios críticos y poder interpretar el resultado del MA según la calidad de los estudios y su contexto y definir las limitaciones y fortalezas de las conclusiones. Se deberá explorar la presencia del efec- to umbral y la heterogeneidad de los estudios. Para ob- tener conclusiones de los datos combinados es preciso que los trabajos sean homogéneos y las diferencias se deban solo al azar; si no es así la heterogeneidad (en el diseño, en la calidad o en los resultados) contraindicará combinar los estudios en una síntesis cuantitativa para obtener un resultado global. 2. Analizar la IMPORTANCIA de los metanálisis de pruebas diagnósticas El proceso diagnóstico es, en esencia, un cálculo de pro- babilidades. La utilidad de una prueba diagnóstica de- pende de su validez y de su fiabilidad. Habrá que buscar el índice de exactitud diagnóstico más adecuado. ¿Cuál es el resultado global de la revisión? ¿Han sido interpretados con sentido común? Se evaluará el resultado global y se valorará más favora- blemente el estudio si las medidas resumen son robus- tas, como el cociente de probabilidades y ORD. Respecto a la ORD, es importante recordar que el valor nulo es el 1, de forma que cuanto más por encima de 1 sea su va- lor, mayor capacidad discriminatoria tendrá la prueba; mientras que valores entre 0 y 1 indican que la prueba clasificará erróneamente a los pacientes, dando más va- lores negativos entre los enfermos que entre los sanos. ¿Cuán precisos son los resultados? Se evaluará su precisión según los intervalos de con- fianza (IC), tanto para los CP como para el área bajo la curva (ABC), teniendo en cuenta que el valor nulo del IC del ABC es 0,5. 3. Analizar la APLICABILIDAD a la práctica clínica de los resultados del metanálisis de pruebas diagnósticas ¿Se pueden aplicar los resultados en tu población? En este apartado se trata de evaluar si la prueba: 1) se va a comportar de forma similar en mi población por similitud en sus características; 2) está disponible; 3) es reproducible en mi ámbito. ¿Se han considerado todos los resultados importantes para tomar la decisión? Deberemos responder a las siguientes preguntas: 1) ¿la información es suficiente para disponer de la estima- ción adecuada?; 2) ¿dispongo de datos sobre la proba- bilidad preprueba?; 3) ¿se ha analizado la presencia de heterogeneidad? ¿se han realizado los análisis adecua- dos para valorar la fuente de esa heterogeneidad?