Medicina Basada en la Evidencia

Lectura crítica de otros tipos de metanálisis: validez de pruebas diagnósticas y metanálisis en red… – 477 – Como se ha mencionado previamente, en las compara- ciones indirectas y mixtas se debe cumplir la propiedad de transitividad . La transitividad consiste en la posibili- dad de hacer comparaciones entre A y B, a través de un comparador común C, asumiendo que una comparación indirecta entre tratamientos estima válidamente una comparación directa no observada. Para que se cumpla este supuesto no puede haber diferencias en relación con la distribución de factores modificadores del efec- to entre los ensayos. Debemos comprobar la relación entre las poblaciones, intervenciones, comparadores y medidas de resultado. Todos estos aspectos se abordan con mayor profundidad en la sección de diseños meto- dológicos correspondiente ( capítulo 2.12 ) . VALORACIÓN CRÍTICA DE ARTÍCULOS SOBRE METANÁLISIS EN RED Se realiza una evaluación sistemática en tres pasos: A. Analizar la VALIDEZ del metanálisis en red Criterios principales ¿Responde la revisión a una pregunta clínica bien defi- nida? ¿Se justifica la realización de un MAR? La población diana, los tratamientos evaluados y las medidas de resultado empleadas deben haber sido definidas adecuadamente. La intervención y la compa- ración de la pregunta PICO incluirán las múltiples com- paraciones de la red. ¿Buscaron los autores el tipo de artículos adecuados? El diseño adecuado para la valoración de cualquier in- tervención será el ensayo clínico aleatorizado. Los es- tudios seleccionados deberán responder a la pregunta de la revisión. Criterios secundarios ¿Estaban incluidos los estudios importantes y relevan- tes? ¿La exposición de la información ha sido adecuada? La búsqueda de la evidencia disponible debe ser sis- temática y exhaustiva para asegurar que se ha evalua- do toda la información importante disponible y evitar el sesgo de publicación, ya que la ausencia de estu- dios relevantes puede alterar la consistencia en las comparaciones. Debemos valorar si se utilizan las herramientas habi- tuales propuestas por la Colaboración Cochrane y si se cumplen las propiedades de coherencia y transitividad. Y debemos despejar las siguientes incógnitas: 1) ¿se han analizado los datos de forma adecuada?, ¿es correcto el método estadístico que se ha utilizado?; 2) ¿se ha eva- luado la heterogeneidad y la inconsistencia?, ¿la simi- litud y transitividad?; 3) ¿la estructura de la representa- ción gráfica de la red permite entender cómo se ha ido “entretejiendo” la información y determinar la fuerza de la evidencia para cada comparación?; 4) ¿se han evalua- do todas las comparaciones pertinentes?; 5) ¿se ha podi- do establecer una jerarquía en los tratamientos? ¿Se ha hecho lo suficiente para valorar la calidad de los estudios incluidos? B. Analizar la IMPORTANCIA del metanálisis en red ¿Cuál es el resultado global de la revisión? ¿Han sido interpretados con sentido común? La medida de resultado habitual será la odds ratio y eva- luaremos también su importancia clínica. Se considerará si tiene sentido realizar las comparaciones y si se han tenido en cuenta la covariables que podrían actuar como factores de confusión en esas comparaciones. Respecto a la evidencia obtenida de las comparaciones indirectas, debemos comprobar que se cumplen los supuestos de transitividad y que la consistencia es adecuada. ¿Cuán precisos son los resultados? Se evaluará también su precisión según los intervalos de confianza o de credibilidad. Según los intervalos de confianza, habrá que valorar: en qué lugar se encuentra cada extremo del intervalo, si ello afecta a las conclu- siones del estudio y responder a la pregunta: ¿qué gra- do de certeza en la evidencia de las estimaciones se ha encontrado? C. Analizar la APLICABILIDAD a la práctica clínica de los resultados del metanálisis en red Aunque la presencia de diversidad de las poblaciones del MAR podría reflejar mejor la situación clínica habi- tual, habrá que tener precaución y valorar si hay hete- rogeneidad en los estudios, evaluando si los pacientes son similares a los de mi entorno. ¿Se han considerado todos los resultados importantes para tomar la decisión? ¿El MAR ha contemplado todas las posibilidades de tratamiento? ¿Se pueden aplicar los resultados en tu población? ¿Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios y costes? Es importante disponer de una tabla resumen que per- mita, de forma simple, reflejar toda la información re- levante. Se está estandarizando la forma de resumir los resultados, con diversas propuestas de tablas resumen ( Figura 3 ). La lectura crítica sistemática de un metanálisis en red nos permitirá tener una visión global sobre la utilidad de todos los fármacos estudiados para una condición clínica concreta y establecer una clasificación, con un nivel de certeza concreto