Medicina Basada en la Evidencia

Lectura crítica de artículos científicos sobre reglas de predicción clínica… – 485 – una ponderación de costes y beneficios del modelo pre- dictivo. Esta fase la superan muy pocas RPC. Una vez diseñada la regla de predicción clínica en una muestra, se debe validar siempre en una muestra de pacientes diferente. Posteriormente, se debería valorar su impacto clínico Existen múltiples publicaciones sobre el desarrollo de métodos de predicción clínica, pero existe una cantidad pequeña de artículos sobre la validación de modelos de predicción y apenas hay alguno que muestre si la im- plementación de un modelo de predicción tiene algún impacto sobre la actuación de los sanitarios o de los pacientes o sobre el coste o eficacia de la intervención. BÚSQUEDA Y LECTURA CRÍTICA DE ESTUDIOS SOBRE RPC Si para encontrar respuestas en un escenario clínico concreto creemos que el tipo de estudio más adecuado será uno sobre RPC, deberemos como siempre realizar una búsqueda en distintas bases de datos, tanto pri- marias como secundarias, usando descriptores rela- cionados con la predicción clínica combinados con el evento o la enfermedad que se trata de predecir. Puede ser útil emplear el descriptor específico (MESH) de la base de datos MEDLINE de la National Library of Medi- cine: Clinical Decision Rules (traducido como “reglas de decisión clínica” en el DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud). La valoración crítica de las publicaciones sobre RPC pasa por evaluar si los resultados son válidos (diseño, desarrollo y validación), si cuantitativa y cualitativamente son adecuados y si son aplicables a nuestro entorno Una vez encontrado el artículo se debe realizar una valoración del mismo, analizando los estándares que debe cumplir. Como siempre, se deben seguir los tres pasos según las recomendaciones del Evidence Based Medicine Working Group. En la Tabla 2 se presenta una versión modificada de las preguntas elaboradas por el grupo CASPe como ayuda a la valoración crítica de es- tudios sobre RPC, inspiradas en las propuestas del Evi- dence Based Medicine Working Group: 1. ¿Son válidos los resultados del estudio? 2. ¿Cómo son los resultados? 3. ¿Son aplicables a nuestro medio? Veamos un ejemplo: Valoraremos como ejemplo un artículo ya valorado críticamente en la revista Evidencias en Pediatría so- bre una RPC de meningitis bacteriana en los servicios de urgencias pediátricas (Albi Rodríguez MS, Gimeno Díaz de Atauri A. La procalcitonina y la proteína C reac- tiva mejoran la capacidad de las escalas previas para descartar meningitis bacteriana en Urgencias. Evid Pe- diatr. 2020;16:53). Una de las escalas más utilizadas a nivel internacio- nal en este contexto es la BMS, para cuya validación se empleó como prueba de referencia exclusivamen- te el resultado positivo del cultivo de LCR. El artícu- lo que analizamos pretende responder a la pregunta de si añadir la PCR y la procalcitonina a otras escalas permite descartar con alta seguridad la meningitis bacteriana en niños. Para ello, se diseña una RPC en una cohorte retrospectiva y la validan en una cohor- te prospectiva de niños atendidos en urgencias con pleocitosis en LCR. Analizaremos el artículo de acuer- do a la ficha de la red CASPe para RPC ( Tabla 2 ). 1. ¿Son válidos los resultados? El primer paso es valorar si la RPC responde a una pre- gunta claramente definida, respecto a población, diag- nóstico o evento a predecir, valorar las variables predic- tivas consideradas y los criterios de valoración de los resultados. Si no cumple alguno de estos apartados, el artículo puede que no nos sea útil. La muestra debe ser representativa de la población diana y sus características deben ser claramente espe- cificadas para evaluar su aplicabilidad a otras poblacio- nes. Las variables con potencial capacidad predictiva (tanto las consideradas como las excluidas) deben estar definidas por adelantado y cumplir las características de precisión, reproducibilidad y concordancia intra e interobservador. Su número no debe ser excesivo: se recomienda que, por cada variable que se introduce en el modelo, deberían incluirse 10-15 sujetos. El resultado debe ser válido, relevante, claramente definido y me- dido con procedimientos adecuados. Si en un estudio el patrón de referencia clasifica incorrectamente o deja sin clasificar a un grupo de pacientes, los resultados no serán válidos. Tanto las variables predictivas como la variable resulta- do deben ser recogidas de forma independiente y cie- ga. Lo ideal es que esto se realice de forma prospectiva, aunque existen estudios retrospectivos. Los métodos empleados en el diseño de la RPC deben ser explícitos y adecuados, detallando los procedimientos estadísticos. Por último, es fundamental que los resultados de la de- rivación sean validados en una población diferente a la utilizada para su diseño. Sin esta fase, la aplicabilidad de la RPC debe ser puesta en duda.