Medicina Basada en la Evidencia

Lectura crítica de artículos científicos sobre reglas de predicción clínica… – 487 – tativa, aunque existe pérdida de casos (21%) por au- sencia de datos de alguna de las variables evaluadas para el desarrollo de la RPC. 3. ¿Se validó la regla en un grupo diferente de pacientes? La regla se validó posteriormente de forma prospectiva en un grupo de pacientes diferente al de derivación de la misma, aunque destaca la mayor prevalencia de me- ningitis bacteriana (16,3% frente a 7,5% de la cohorte de diseño de la escala o el 6,2% de la población general, se- gún un estudio previo de los mismos autores) sin expli- cación aparente. Al realizarse la validación en el mismo entorno, podría reducirse la validez externa de la regla. En cuanto a las preguntas “de matiz” , ya hemos co- mentado que la evaluación de los resultados del pa- trón oro, aunque es poco probable que hubiera en- mascaramiento, es objetiva e independiente y parece que el riesgo de sesgos es bajo en este sentido. El des- enlace se evaluó en todos los pacientes, pero hubo pérdida de datos en las variables predictoras. Para la derivación de la RPC, se elaboraron curvas ROC y se seleccionaron las variables que tuvieran un área bajo la curva mayor de 0,90. Se empleó el índice de Youden para seleccionar los puntos de corte óptimos. 2. ¿Cómo son los resultados? a) Categorización: comenzaremos fijándonos en el mé- todo empleado para categorizar a los pacientes en grupos homogéneos de probabilidad mediante esca- las de puntuación, fórmulas de regresión o diagramas de flujo diseñados mediante partición reiterativa. b) Discriminación: a continuación, buscaremos los indi- cadores que definen la validez de la RPC, sensibilidad, especificidad, valores predictivos, cocientes de pro- babilidades o áreas bajo la curva ROC. Nos informa- rán cómo discriminar un diagnóstico o evento a pre- decir. Si no se han calculado, deberemos calcularlos. c) Calibración: buscaremos si en el estudio se ha ca- librado la RPC empleando alguna técnica que nos muestre cómo se ajustan el rango de predicciones del modelo a los datos reales: bondad de ajuste, tablas o representaciones gráficas. d) Precisión: por último, se debe examinar la precisión de los resultados, la amplitud de los intervalos de confianza (si no se presenta el intervalo de confian- za se debe calcular). Volvamos a nuestro ejemplo: Si analizamos estos aspectos en nuestro ejemplo, vemos que el valor ≥1 en la escala obtuvo buenos resultados para el objetivo de ser una RPC de cribado de una en- fermedad grave, aunque los resultados no fueron muy precisos. Sensibilidad del 100% (intervalo de confianza al 95% [IC 95]: 89 a 100), especificidad del 77,4% (IC 95: 70,3 a 83,2), valor predictivo negativo del 100% (IC 95: 97 a 100) y valor predictivo positivo del 46,3% (IC 95: 34,9 a 58,1). 3. ¿Son los resultados aplicables a nuestro medio? En este apartado debemos valorar la reproductibilidad, factibilidad y aplicabilidad. a) Reproductibilidad: si una RPC ha sido validada en varias muestras de pacientes de entornos clínicos con buenos resultados, la podremos considerar ge- neralizable y reproducible. b) Aplicabilidad: tendremos en cuenta si los pacien- tes incluidos en las muestras de derivación y vali- dación son similares a nuestros pacientes (criterios de inclusión y exclusión). c) Impacto clínico: es difícil encontrar trabajos en los que se evalúe el rendimiento clínico con variables de resultados; por ello ha de ser estimado muchas veces de forma indirecta, considerando si los resultados de la RPC modificarán el manejo de nuestros pacien- tes, con cambios en la indicación de procedimientos diagnósticos o terapéuticos, si influirán en su pronós- tico o evolución, si los errores de predicción tienen consecuencias graves y si su uso afectará al consumo de recursos o costes. La ponderación de costes y be- neficios deberá hacerse desde varios puntos de vista: médico, paciente, sistema sanitario y sociedad. Volvamos a nuestro ejemplo: La validación se realizó en una nueva muestra prospec- tiva, pero en los mismos centros que la muestra de de- rivación. Se podría asumir que la escala es aplicable en entornos con similar cobertura vacunal y características sociosanitarias a España. Sería deseable la validación en otros entornos y también en pacientes de riesgo excluidos en este estudio. El objetivo de su aplicación sería evitar ingresos o antibioterapia empírica, innece- sarios en casos con muy baja probabilidad de tener me- ningitis bacteriana. Los falsos negativos son poco pro- bables con el punto de corte propuesto (<1 punto en la escala), por lo que sería razonable en estos niños reali- zar una vigilancia ambulatoria de forma segura, siempre que no tuvieran patologías de base, datos de alarma en la exploración física ni antibioterapia previa (criterios de exclusión en el desarrollo y la validación de la RPC). CRITERIOS DE CALIDAD. NIVELES DE EVIDENCIA Tras la valoración crítica, si la RPC es válida, sus resultados tienen importancia clínica y son aplicables a nuestro me- dio, decidiremos su implantación en nuestra práctica clí- nica o su incorporación a guías de nuestra práctica clínica.