Medicina Basada en la Evidencia

Lectura crítica de documentos científicos – 494 – Niveles de inferencia El nivel de inferencia depende de si nuestro objetivo es evaluar riesgos sobre los individuos o extraer conclu- siones grupales. Supongamos que queremos hacer una inferencia sobre los efectos de un factor de riesgo a nivel individual, en- tonces la inferencia será individual; por ejemplo, rela- cionar la proporción de fumadores en una zona deter- minada (estimado a partir de una encuesta telefónica) con la incidencia de cáncer de pulmón (medido a partir de registro de tumores). Ahora supongamos que estamos interesados en conocer la efectividad de un programa vacunal. Nuestras medi- das e inferencias se harán de forma agregada a partir de las tasas de coberturas vacunales de una población. Por último, podemos medir un factor de exposición tanto a nivel individual como agrupado. Por ejemplo, estudiar medidas de higiene a nivel poblacional (como el grado de potabilización de aguas) y a nivel individual (como la frecuencia de lavado de manos recogida a tra- vés de una encuesta); en este caso estaríamos ante una inferencia contextual. Tipos de estudios Según si se analiza o no la exposición a un posible fac- tor de riesgo, podemos encontrarnos dos tipos de estu- dios: exploratorios y analíticos. Si no medimos la variable de exposición, o lo hacemos parcialmente, hablamos de estudios exploratorios. En este tipo de estudios, gene- ralmente se analiza un efecto (mortalidad, aparición de determinada enfermedad…) en una población concreta o comparando distintos grupos para generar hipótesis de posibles factores causales en función de las características o factores ambientales de cada grupo. En el caso de que se analicen tanto variables de exposición como sus posibles efectos, nos encontraremos ante un estudio analítico. Los estudios ecológicos pueden clasificarse en “estudios de grupos múltiples” si comparan diversos grupos; “de tendencia temporal” si analizan variaciones a lo largo del tiempo; o “mixtos” si combinan ambas. Todos a su vez pueden ser analíticos o exploratorios en función de si se evalúa o no la relación de un efecto con una exposición concreta Otra clasificación posible se basa en el método de agru- pación, donde podemos considerar tres tipos: estudios de grupos múltiples (cuando se comparan varios grupos po- blacionales), de tendencia temporal (existe medición a lo largo del tiempo, lo que permite comparar cambios en de- terminadas exposiciones o aparición de efectos a lo largo del intervalo estudiado) y mixtos (combinación de los dos). 1. Estudios de grupos múltiples ■ Exploratorios. No existe medición de la variable de ex- posición (independiente) pero sí existe medición de la característica o enfermedad de estudio (variable de- pendiente). Este tipo de estudios es útil para generar hipótesis etiológicas que después deben ser compro- badas con estudios de mayor nivel de evidencia. Pode- mos encontrarnos con dos problemas en el análisis: el primero es que poblaciones más pequeñas muestren tasas más extremas y con mayor variabilidad; y en se- gundo lugar, que poblaciones muy cercanas muestren tasas muy parecidas (autocorrelación). Existen técnicas estadísticas específicas para analizar estas situaciones. Veamos un ejemplo: Estudio realizado en EE. UU. sobre tasas de mortalidad de cáncer ajustadas por edad y por zonas geográficas. Se encontró que los cánceres orales eran más frecuen- tes entre las mujeres en las zonas del sureste, donde es habitual que masquen tabaco. Esto llevó a la hipó- tesis de que el cáncer oral podría estar relacionado con el tabaco. ■ Analíticos. Es el diseño más frecuente y pretende va- lorar la asociación entre el nivel medio de exposición o prevalencia de un factor y la tasa de enfermedad entre varios grupos. Veamos un ejemplo: Descripción de las tasas de hospitalización (variable dependiente) en menores de un año en los distritos municipales de la ciudad de Madrid y análisis de su asociación con variables socioeconómicas (variables independientes). 2. Estudios de tendencia temporal ■ Exploratorios. Comparan las tasas de enfermedad a lo largo del tiempo en una misma zona geográfica. El aná- lisis estadístico se realiza por modelos de edad-pe- riodo-cohorte, en el que, mediante gráficos, se trata de modelar de forma independiente los efectos de la edad, del tiempo y de la cohorte en los resultados. Veamos un ejemplo: Análisis de la evolución de la utilización de antibióti- cos en la población pediátrica, medido como consumo anual medio de antibióticos, durante los últimos cinco años en la Comunidad Autónoma de Castilla y León. ■ Analíticos. Evalúan la asociación ecológica entre el cambio en el nivel medio o prevalencia de exposición al factor de riesgo en estudio y el cambio en la tasa