Medicina Basada en la Evidencia

Lectura crítica de artículos científicos sobre estudios de evaluación económica en medicina… – 503 – términos monetarios, se expresa en forma de algún ín- dice homogéneo de resultados. Estos pueden ser uni- dades naturales (como el número de vidas salvadas o el número de días libres de enfermedad), pueden ser uni- dades específicas de los procedimientos que se com- paran (como velocidad de recuperación o reducción de masa tumoral) o pueden ser de orden general (como los años de vida ajustados por calidad [AVAC]). Se ha abo- gado por utilizar el término “análisis de coste-utilidad” para este último tipo de análisis, aunque ello no supo- ne una gran ventaja, excepto la de eliminar la expresión “efectividad” de análisis que generalmente se refiere a “eficacia”. Análisis de minimización de costes Es una forma rudimentaria de análisis de coste-efecti- vidad, en la que se presume que el resultado –o el valor del resultado– es el mismo para cada una de las alter- nativas consideradas. En tal caso, el coste será el factor determinante en la elección entre tales alternativas. La validez de su aplicación depende estrictamente de la veracidad de la inferencia de los resultados obtenidos de uno u otro modo. Años de vida ajustados por calidad: AVAC El año de vida ajustado por calidad (AVAC o QALY en inglés) es una unidad de medida genérica de calidad de vida para la valoración de los resultados de salud. El AVAC tiene en cuenta tanto la cantidad como la calidad de vida conseguidas por las intervenciones sanitarias analizadas. Supone un avance en la valoración de los resultados de salud frente a las mediciones expresadas únicamente en términos de supervivencia sin ninguna ponderación de la calidad de esos años de vida adicio- nales aportados. Un año de salud perfecta se escala para tener “valor” 1 y cada año con un estado de salud menos que perfecto tiene un “valor” fraccional de esa unidad. Así, una inter- vención que contribuye a prolongar la vida cinco años, pero con una calidad de vida de un 50%, se traduce en una ganancia de 2,5 (5*0,5) AVAC (netos). La muerte sue- le indicarse como 0, aunque puede haber estados que se consideran peor que la muerte y que suponen valo- res negativos. De los cuatro posibles, el coste-utilidad es el preferido por las agencias evaluadoras, aunque también aceptan el coste-efectividad o el de minimización de costes. Selección del comparador De forma similar a los ensayos clínicos, es un aspecto clave de la EE. El comparador más recomendado es el utilizado en la práctica clínica habitual. Puede ser un tratamiento que se utilice para esa misma indicación, no hacer nada, o el tratamiento más eficiente entre los que existen. 2. Analizar la IMPORTANCIA de las publicaciones sobre estudios de evaluación económica ¿Cuáles fueron los resultados? Si la respuesta a la primera pregunta sobre validez de los resultados es afirmativa y la EE no tiene sesgos en la valoración de los costes y resultados de las estrategias clínicas bajo estudio, vale la pena examinar los resul- tados. Es importante en esta segunda pregunta consi- derar el tamaño de los beneficios esperados y costes para adoptar la estrategia más eficiente y el nivel de incertidumbre de los resultados. Diferencia en eficacia, efectividad y seguridad entre las alternativas. Modelos de decisión La diferencia en eficacia o efectividad (efecto en con- diciones reales) ha de ser valorada con cuidado. Esta información puede ser obtenida de ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, metanálisis en red, etc. Es ne- cesario valorar el beneficio clínico incremental en tér- minos absolutos. Entre los métodos para la realización de nuevos análisis económicos, figuran los siguientes: ■ La evaluación económica en el marco de ensayos clínicos: algunos ensayos incorporan un componen- te de utilización de recursos para hacer este tipo de valoración. La principal ventaja de este método es la alta validez interna de los resultados. ■ La evaluación económica en estudios observaciona- les: presenta la ventaja, con respecto al método an- terior, de que la relación entre costes y resultados se realiza en condiciones reales, aunque a cambio de una menor validez interna. ■ La evaluación económica mediante modelización: los modelos de decisión permiten integrar y extrapolar los resultados de los ensayos clínicos ya realizados, utilizando información procedente de los registros hospitalarios, bases de datos, opiniones de expertos, revisión de historias clínicas, otros estudios epide- miológicos, etc. El uso de técnicas de modelización es necesario para poder realizar extrapolaciones en las siguientes situaciones: – Cuando solo se dispone de medidas intermedias de resultados (por ejemplo, niveles de hemoglobi- na glicosilada en diabetes tipo 2), pero se necesitan medidas finales (por ej.: mortalidad). – En caso de que las intervenciones estudiadas en los ensayos clínicos no se correspondan con las alter- nativas relevantes para la evaluación económica. – Cuando la historia natural de la enfermedad se ex- tiende más allá de la duración del ensayo clínico y se considera relevante incorporar los efectos a lar- go plazo de la intervención estudiada.