Medicina Basada en la Evidencia

Análisis estratificado… – 655 – estimar el riesgo real tendremos que estimar el riesgo ajustado, haciendo el cálculo ponderado a partir de las estimaciones de ambos estratos (1,14 y 1,30). En la Figu- ra 1 se presentan las fórmulas para el cálculo manual de los riesgos ajustados, tanto para RR como para odds ratios (OR); más adelante explicaremos algunas herra- mientas informáticas que facilitan su cálculo, con las salidas de resultados para este y otros supuestos. El RR ajustado es 1,18 (IC 95: 0,95 a 1,45). En este ejemplo, la contaminación ambiental se comporta como factor de confusión en la relación entre tabaco y asma. Cuando el efecto observado en el análisis crudo (sin ajustar) se modifica en ambos estratos en la misma dirección, habitualmente atenuándose, respecto al valor nulo (en este caso el 1), tenemos un factor de confusión. ber si influía en el riesgo de desarrollar la enfermedad. El 9,2% de los que recibieron gluten precozmente (44/475) fueron diagnosticados de enfermedad celíaca, frente a un 7,6% (36/469) de los que lo introdujeron a partir de los 6 meses. La introducción precoz de gluten se asoció a un riesgo de celiaquía un 21% mayor (RR 1,21; IC 95 0,79 a 1,84), aunque la estimación no era suficientemente pre- cisa para poder asumir diferencias, ni a favor ni en con- tra (el intervalo de confianza incluía el 1). Sin embargo, queríamos saber si algún otro factor pudo influir en los resultados, en concreto, el sexo de los pacientes. En la Tabla 2 se presentan las frecuencias de enfermedad celíaca en niños de alto riesgo en función de la introduc- ción precoz o tardía de gluten, estratificando por sexos. Lo primero que observamos es que el riesgo se invierte de un estrato a otro. En las niñas, la introducción precoz parece aumentar el riesgo; mientras que en los niños, parece disminuirlo. Esto se traduce en estimaciones de riesgo también invertidas, con importantes diferencias entre estratos: el RR de la introducción precoz de gluten para niñas es 1,92 (IC 95 1,08 a 3,41), de manera que se comporta como factor de riesgo en niñas y parece de protección en niños (RR 0,63; IC 95 0,32 a 1,25), aunque en los niños la estimación no sea significativa (el in- tervalo de confianza incluye el 1). Haciendo el cálculo ponderado de ambos estratos el RR ajustado es 1,21 Figura 1. Fórmulas de Mantel-Haenszel para estimar riesgos relativos y odds ratios ajustados Estudio de cohortes Estrato i Efecto Exposición Sí No Sí a i b i n 1i No c i d i n 0i m 1i m 0i T i Estudio de casos y controles Estrato i Exposición Enfermedad Sí No Sí a i b i n 1i No c i d i n 0i m 1i m 0i T i Interacción o modificación del efecto La existencia de interacción en la relación entre dos va- riables implica que la asociación entre estas variables es diferente cuando se hace un análisis por subgrupos de una tercera variable. Esto es, existe heterogeneidad entre subgrupos en la asociación o efecto observados. La interacción puede observarse en modelos estadísti- cos multiplicativos (riesgos relativos, odds ratios , etc.) y/o en modelos estadísticos aditivos (diferencias de medias o proporciones, riesgos atribuibles, etc.). Lo ha- bitual es que se explore la modificación del efecto en modelos multiplicativos. Veamos un ejemplo (supuesto 4): En un ensayo clínico hemos asignado a una muestra de 944 niños de alto riesgo de enfermedad celíaca a intro- ducir el gluten entre los 4 y 6 meses o más tarde, para sa- Tabla 2. Frecuencias de enfermedad celíaca en niños de alto riesgo en función de la introducción precoz o no de gluten global y por estratos de sexo (Estudio Prevent-CD) Sexo Introducción de gluten Enfermedad celíaca Sí No Femenino 4-6 meses 31 (13,5%) 197 228 ≥6 meses 16 (7,0%) 210 226 Subtotal 47 (10,3%) 407 454 Masculino 4-6 meses 13 (5,2%) 234 247 ≥6 meses 20 (8,2%) 223 243 Subtotal 33 (6,7%) 457 490 Todos 4-6 meses 44 (9,2%) 431 475 ≥6 meses 36 (7,6%) 433 469 Total 80 (8,4%) 864 944