Medicina Basada en la Evidencia

Análisis estratificado… – 657 – En la Figura 1 se presentan las fórmulas de Mantel- Haenszel para estimar RR y OR ajustados. 5. Si hay homogeneidad entre estratos y existen di- ferencias entre las estimaciones cruda y ajustada existe sesgo de confusión. Calculando la diferen- cia entre ambas estimaciones podemos valorar la magnitud de la confusión; habitualmente, una di- ferencia superior al 10% se considera suficiente, e importante si es superior al 20%. 6. Si hay heterogeneidad entre estratos probablemen- te existe interacción o modificación del efecto. En ese caso debemos informar las estimaciones de cada estrato por separado. Para realizar análisis estratificados recomendamos emplear calculadoras epidemiológicas, como la versión 3.1 de EPIDAT (solo disponible para Windows en: www. sergas.es/Saude-publica/Epidat-3-1-descargar-Epidat- 3-1-(espanol) ) . Otra calculadora disponible es la versión en línea de EpiInfo (desarrollado por los CDC), OpenEpi ( www.openepi.com/TwobyTwo/TwobyTwo.htm ) , y las versiones App instalables en móviles Android e IOs. Para cálculos con solo dos estratos se puede usar Statulator ( http://statulator.com/stat/StratifiedAnalysis.html ) . El lenguaje de programación R cuenta también con paquetes especializados, como EpiR o Epitools. Veamos un ejemplo: En la Figura 3 se presenta la salida de resultados de los análisis estratificados, realizados con EPIDAT 3.1, de los datos de las Tablas 1 y 2 (supuestos 3 y 4). Muestra el cálculo de los RR para cada estrato, los globales crudos y los combinados o ajustados por estratos de Mantel-Haenszel. Asimismo, se presentan los test de homogeneidad, en este caso, los de Man- tel-Haenszel, que permiten identificar si los estratos son o no homogéneos. En la Figura 3a observamos que, para el estudio del asma, el RR crudo global es 1,72 (paso 1) y que los RR se alejan de ese valor en el mismo sentido, mantenién- dose cercanos entre sí (1,14 y 1,30 con intervalos sola- pados) (paso 2). También vemos que la prueba de ho- mogeneidad indica que no hay heterogeneidad entre estratos ( p = 0,63) (paso 3), por lo que procedemos a buscar la estimación combinada o ajustada (paso 4), en este caso, RR 1,18, que es claramente diferente de la es- timación cruda global. Podemos, por tanto, asumir que la contaminación ambiental es un factor de confusión para la asociación entre tabaquismo familiar y asma, por lo que solo la estimación ajustada es válida (paso 5). Además, vemos que la diferencia entre las estima- ciones cruda y ajustada es importante, superior al 20%. En la Figura 3b vemos los RR crudo global y por estra- tos del estudio de la enfermedad celíaca (pasos 1 y 2); los RR de cada estrato se alejan de la estimación cru- da (1,20) y entre sí (1,92 para niñas y 0,63 para niños). Comprobamos que existe heterogeneidad significati- va entre estratos ( p = 0,0151) (paso 3), por lo que no podemos combinar sus resultados y solo son válidas las estimaciones por estratos (paso 6). En este análisis vemos que las estimaciones crudas y combinada son iguales, pero ninguna de las dos informa del riesgo, solo las estimaciones por estratos. El análisis estratificado tiene dos limitaciones impor- tantes a la hora de controlar factores de confusión: (1) si hay más de un factor de confusión, la aplicación de esta fórmula es laboriosa, debido al mayor número de es- tratos, y además obliga a tener un tamaño de muestra relativamente grande; y (2) este método requiere que los factores de confusión continuos se recodifiquen en un número limitado de categorías, lo que podría gene- rar confusión residual (un fenómeno particularmente relevante cuando la variable se clasifica en unos pocos estratos). Algunas de estas limitaciones se pueden su- perar usando técnicas de análisis multivariante. (a) Riesgo de asma asociado a tabaquismo familiar, sibilantes por estratos de contaminación ambiental alta (1) o baja (2) Estrato RR IC(95,0%) --------------- ---------- ---------- ---------- 1 1,142857 0,912312 1,431662 (Katz) 2 1,307692 0,780361 2,191368 (Katz) --------------- ---------- ---------- ---------- Crudo 1,723214 1,405630 2,112553 (Katz) Combinado (M-H) 1,181097 0,955669 1,459700 Ponderado 1,167759 0,949889 1,435601 Prueba de homogeneidad Ji-cuadrado gl Valor p --------------- -------------- ---------- ---------- Combinado (M-H) 0,2314 1 0,6305 Ponderado 0,2198 1 0,6392 Figura 3. Se presenta la salida de resultados de los análisis estratificados, realizados con EPIDAT 3.1 de los datos de las Tablas 1 (a) y 2 (b) (b) Riesgo de enfermedad celíaca asociado a la introducción precoz de gluten por estratos de sexo femenino (1) o masculino (2) Estrato RR IC(95,0%) --------------- ---------- ---------- ---------- 1 1,920504 1,081111 3,411616 (Katz) 2 0,639474 0,325451 1,256491 (Katz) --------------- ---------- ---------- ---------- Crudo 1,206784 0,791656 1,839594 (Katz) Combinado (M-H) 1,207640 0,791882 1,841679 Ponderado 1,210306 0,781311 1,874849 Prueba de homogeneidad Ji-cuadrado gl Valor p --------------- -------------- ---------- ---------- Combinado (M-H) 5,9077 1 0,0151 Ponderado 5,9077 1 0,0151