Medicina Basada en la Evidencia

Tercer paso de la MBE: valoración crítica de la literatura científica… eje central de la medicina basada en la evidencia – 77 – Anexo 4. Ejemplo de valoración de la importancia clínica de un estudio sobre etiología Sudnström et al * publicaron en 2011 un estudio poblacional de cohortes históricas con el fin de investigar la magnitud de la relación entre la presión arterial (PA) sistólica (PAS) y diastólica (PAD) en la adolescencia tardía con la mortalidad. La muestra se compuso de 1 207 141 varones a los que se les midió la PA durante el examen médico realizado para el servicio militar. Las variables principales de resultado fueron la mortalidad total, la debida a causas cardiovasculares y la debida a otras causas. La relación de la PAS con la mortalidad siguió una forma de U, con una mortalidad mínima para una PAS de 130 mmHg. La relación de la PAD con la mortalidad fue creciente y positiva, con un riesgo incrementado a partir de una PAD de 90 mmHg. Mediante un modelo de regresión multivariante con interpolación segmentaria, considerando como clínicamente importante un aumento del riesgo del 50%, un elevado riesgo de mortalidad tuvo lugar con PAS alrededor de 180 mmHg y PAD alrededor de 90 mmHg. En un análisis de supervivencia con un modelo de riesgos proporcionales de Cox que tuvo en cuenta la edad, la fecha y el lugar del servicio militar, el nivel socioeconómico y las medidas antropométricas, se constató un aumento del riesgo de mortalidad cuando la PAD se encontraba entre 71 y 76 mmHg. Es un estudio de cohortes históricas que cumple los principales criterios de validez exigibles a un diseño de este tipo, destacando su gran tamaño muestral y que la variable de resultado pudo ser determinada en la mayoría de los participantes (95,3%). Como principales limitaciones, que sus resultados solo pueden extrapolarse al sexo masculino, que la determinación de la PA se realizó una sola vez, desconociéndose posibles determinaciones posteriores o existencia de cointervenciones o asociación con otras covariables relacionadas con la HTA y la mortalidad, tales como la obesidad. ■ Valoración cuantitativa: Una PAD ≥90 mmHg se asoció con una mayor mortalidad por todas las causas, mientras que la relación de la PAS con la mortalidad siguió una distribución en forma de U, relacionándose con una menor mortalidad una PAS alrededor de 130 mmHg. Aunque la mortalidad en el periodo estudiado puede considerarse en general baja, dada la juventud de la muestra, la fracción atribuible poblacional (FAP) tiene una magnitud importante, especialmente cuando se refiere a la PAD: un 20,1% para cifras de PAD superiores a 62 mmHg. ■ Valoración cualitativa: La medida de efecto valorada en el estudio (mortalidad) es crítica y debe influir sobre el proceso de toma de decisiones. Aunque se ha estimado una fracción atribuible del 20,1%, esta cifra no nos permite conocer la reducción de mortalidad que se obtendría con un control de la PA, ya que no se han tenido en cuenta otros factores de riesgo implicados (obesidad, hábitos alimentarios inadecuados y hábito sedentario). ■ Valoración comparativa: Actualmente existe un incremento de la HTA esencial de inicio en la edad pediátrica ligada a la obesidad, a una falta de ejercicio físico y a unos hábitos alimentarios deficientes. Otros estudios también ponen de manifiesto que unas cifras de PA elevadas en la adolescencia tienden a perdurar en la vida adulta y que la HTA es el factor de riesgo más importante de muerte prematura. ■ Valoración de la relación entre beneficios, riesgos y costes: La medición de la PA es una medida sencilla, barata, cuyo principal problema es la llamada “hipertensión de bata blanca”, que puede solucionarse con tomas de presión repetidas y tranquilizando adecuadamente al niño y adolescente. * Sundström J, Neovius M, Tynelius P, Rasmussen F. Association of blood pressure in late adolescence with subsequent mortality: cohort study of Swedish male conscripts. BMJ. 2011;22(342):d643.