Medicina Basada en la Evidencia

Cuarto y quinto paso de la MBE: aplicabilidad y adecuación de la evidencia científica a la práctica clínica… – 85 – las necesidades sanitarias, que serían mayores en las áreas que demandan mayor intensidad de atención. Sin embargo, a veces se da lo que se de- nomina ley de atención inversa, según la cual “la posibilidad de recibir una buena atención médica es inversamente proporcional a la necesidad de la población que se atiende, especialmente cuan- do la atención sanitaria se ve más expuesta a los mecanismos de mercado”. Por tanto, reflejaría una mala distribución de los recursos médicos que su- pone un ataque frontal contra el principio de equi- dad de atención. 2. Diferencias en el uso apropiado de los recursos. Podría pensarse que, en ausencia de dificultades para el acceso al sistema sanitario que justificasen la menor asistencia, en las zonas de baja intensi- dad de atención el uso por parte de los pacientes sería mayoritariamente apropiado, mientras que en las zonas de alta intensidad se produciría un mayor porcentaje de uso inadecuado o abusivo. Sin em- bargo, esta hipótesis no se ha demostrado de ma- nera definitiva. La variabilidad en la práctica sanitaria tiene tres condicionantes: (1) las diferencias de salud dentro de las poblaciones; (2) las diferencias en el uso apropiado de los recursos; y (3) las diferencias en la práctica médica profesional (la más importante, conocida como variabilidad en la práctica clínica) 3. Diferencias en la práctica médica profesional. Y que responde a dos causas fundamentales: la va- riabilidad en la oferta de servicios entre diferen- tes zonas y el grado de incertidumbre o de discre- pancia en cuanto a la utilidad o indicaciones de determinados procedimientos (variabilidad en la práctica clínica). Porque, sin duda, es la falta de consenso sobre la pauta de actuación más correc- ta en una determinada situación la que condicio- na de mayor manera la VPS. Lejos de la situación ideal en la que la medicina sería una práctica fun- damentalmente analítica y con toma de decisiones basadas en conocimientos científicos demostra- dos, la práctica médica habitual se mueve en un terreno de incertidumbre, constituyendo un acto interpretativo basado en experiencias propias, de otros colegas o en conocimientos con bajo grado de evidencia demostrada. Y cabe recordar que hay dos tipos de variabilidad en la práctica clínica: una “lícita” y otra “ilícita”. La variabilidad en la práctica clínica “lícita” es la que conlleva que la medicina sea una ciencia alrede- dor de la probabilidad y la incertidumbre, donde no siempre las preguntas pueden ser respondidas con respuestas sin fisuras; por tanto, se combina ciencia y arte, dando lugar a ese grado inevitable de variabilidad. La variabilidad en la práctica clí- nica “ilícita” es la que no se ajusta a los conoci- mientos científicos conocidos y reconocidos como válidos, actuando en base a criterios previos sin actualización (algo así como “yo siempre lo he he- cho así y no voy a cambiar” o “lo hago así porque en mi Servicio se hace así”, lo cual es relativamen- te frecuente). En este contexto, se derivan varias reflexiones alrede- dor de la VPS: ■ La primera reflexión que puede hacerse de la falta de homogeneidad de la atención sanitaria es que refleja la diferencia existente entre la calidad que la medi- cina debería ofrecer y la que está ofreciendo en la realidad. Por lo tanto, parece evidente que es necesa- rio mejorar la calidad científica de la práctica médica. ■ La segunda reflexión es que la VPS impide la justa distribución de los recursos sanitarios en un sistema con recursos escasos y un alto coste de oportunidad (pueden ser empleados para cubrir otro tipo de nece- sidades de la población), especialmente cuando pue- de demostrarse que la reducción del consumo en las áreas de alta intensidad de atención no va a reper- cutir negativamente sobre la salud de la población atendida. Hay que entender claramente que más no es mejor y que una mayor intensidad de atención no garantiza mejores resultados en salud. ■ La tercera reflexión es que debería reducirse al máxi- mo la incertidumbre que impregna la práctica médi- ca, convirtiéndola en un acto de aplicación científica y no en una práctica interpretativa, aún teniendo en cuenta que no siempre podremos disponer de toda la información necesaria para reducir a cero el com- ponente de duda. Debemos potenciar el desarrollo de una medicina basada en un mayor conocimiento sobre la efectividad de los procedimientos médicos, incorporando a la práctica el uso de técnicas de MBE, y en la investigación de resultados. Porque una de las claves de la MBE es aportar más ciencia al arte de la medicina, y un objetivo es dismi- nuir la variabilidad en la práctica clínica (y, por tan- to, la VPS). Para ello se establecen los 5 pasos de la MBE ( Figura 1 ), donde todos son importantes, pero es fundamental que se tengan muy presentes el paso 4 (aplicabilidad, ya revisada) y el paso 5 (adecuación, que revisaremos a continuación). Si no fuera así, el pa- radigma de la MBE sería estéril, más teórico que prác- tico, y no daría como resultado mejoras en la salud individual y poblacional.