Medicina Basada en la Evidencia

Introducción a la MBE – 86 – ADECUACIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA A LA PRÁCTICA CLÍNICA Como hemos repetido, es en el paso final donde sur- ge el problema más importante: no es suficiente con crear “evidencias”, es preciso utilizarlas, difundirlas e implementarlas en la práctica clínica, porque si no, convertimos en un marco teórico estéril el camino de la MBE. Porque los sanitarios, en general –y los pediatras, en particular– nos enfrentamos al desafío de proporcionar una asistencia de calidad en un entorno cambiante, en el que se incrementan día a día las opciones terapéu- ticas, diagnósticas y pronósticas, donde aumentan las expectativas de nuestros pacientes (y sus familiares). En contraposición soportamos una importante presión para limitar el consumo de recursos y controlar su ges- tión. En este escenario complejo, surge una pregunta: ¿tomamos las mejores decisiones clínicas posibles? Y, sobre todo, ¿adecuamos nuestra práctica clínica a la evidencia científica conocida? Además, como hemos visto, existe una injustificada variabilidad en la prác- tica médica y con frecuencia esta se realiza de forma inapropiada. Desde la MBE se ha intentado reducir la variabilidad y mejorar la idoneidad de nuestra práctica clínica, faci- litando el acceso a los resultados de la investigación clínica disponibles, analizándolos y presentándolos de manera que constituyan una ayuda en la toma de de- cisiones clínicas. Si la MBE es aplicada coherentemente debería reflejarse en un cambio en nuestros patrones de actuación médica. Sin embargo, en el ejercicio de la pediatría, por ejemplo, nos encontramos algunos problemas que dificultan el proceso de aplicación de la investigación: escasez de ensayos clínicos pediátricos, predominio de los estudios de pequeño tamaño y he- terogéneos, escasa efectividad de muchas intervencio- nes, problemas de acceso a la evidencia, sobrecarga de información, falta de formación, presiones familiares, interferencias sociales, etc. Es por ello por lo que cabe revisar la metodología de los estudios de evaluación de la práctica clínica. Por- que evaluar la idoneidad de la práctica clínica supone determinar si se provee la asistencia correcta, al tipo correcto de paciente, por las razones correctas, y en el momento y lugar adecuados. Al valorar estas cuestio- nes estamos examinando la calidad del proceso clínico. Si este proceso se hace adecuadamente debería refle- jarse en los resultados de salud de nuestros pacientes. Los métodos usados en los estudios de idoneidad de la práctica clínica son relativamente heterogéneos, aunque todos comparten una estrategia similar. En la Tabla 2 se recoge una propuesta sobre los apartados que se deben seguir en este tipo de estudios. Repase- mos con más detalle cada uno de ellos. Prioridades A la hora de seleccionar los aspectos de la práctica clínica que deben ser evaluados, interesa establecer prioridades, dedicando una especial atención a aque- llos cuya eficacia no esté contrastada, presenten resul- tados mejorables, sean muy frecuentes, comprometan un gran consumo de recursos, tengan una variabilidad inexplicada o una relación coste-efectividad desfavora- ble. El aspecto elegido tiene que ser concretado en una o más preguntas, sobre decisiones diagnósticas, tera- péuticas o preventivas, que requieran ser contestadas. Búsqueda bibliográfica Una vez delimitado el tema, hemos de realizar una búsqueda bibliográfica de trabajos relacionados con nuestras preguntas clínicas. En este punto, resulta de gran importancia detallar la metodología de búsque- da, estableciendo a priori los descriptores a utilizar, los criterios de inclusión y exclusión, las estrategias de búsqueda y su extensión. Nos interesa especialmente buscar ensayos clínicos y revisiones sistemáticas, pero también estudios comparativos ( benchmarking ) que analicen variaciones en los resultados de unidades asistenciales que aplican distintas pautas de actuación, y otros estudios observacionales analíticos y descripti- vos. Los recursos de búsqueda disponibles a través de internet nos van a facilitar esta tarea, contando para ello con las bases de datos MEDLINE, EMBASE, las de la Colaboración Cochrane y otros recursos relacionados con la MBE. Tabla 2. Metodología de evaluación de la adecuación de la práctica clínica 1. Definir y documentar el aspecto de la práctica clínica a estudio: ■ Seleccionar un problema clínico, intervención o procedimiento diagnóstico ■ Plantearse interrogantes concretos que deban ser contestados ■ Realizar una adecuada y profunda búsqueda bibliográfica 2. Valorar la evidencia científica y definir los criterios de evaluación: ■ Valorar y resumir los estudios disponibles ■ Jerarquizar la evidencia: – Métodos de consenso (panel de expertos multidisciplinario) – Guías de práctica clínica ■ Definir unos criterios de evaluación usando la mejor evidencia 3. Evaluación de la práctica clínica: ■ Realizar una auditoría clínica, valorando variabilidad e idoneidad ■ Buscar áreas y acciones de mejora