Medicina Basada en la Evidencia

Cuarto y quinto paso de la MBE: aplicabilidad y adecuación de la evidencia científica a la práctica clínica… – 87 – Valoración crítica de la literatura Una vez localizados y recuperados los documentos que contienen los estudios buscados, el siguiente paso será realizar una valoración crítica de los mismos. El objetivo de esta valoración es analizar la validez, importancia y aplicabilidad de las evidencias publicadas. Esta fase va a resultar fundamental, ya que a menudo la calidad de los artículos científicos es deficiente, no se ajustan al problema clínico que se trata de resolver, tienen erro- res metodológicos que comprometen los resultados o estos son presentados de forma que limitan su correcta interpretación. Como resultado de esta valoración po- dremos seleccionar los resultados válidos y relevantes, contrastar sus medidas de efecto e importancia clínica, y jerarquizar su evidencia. Guías de práctica clínica Generalmente, la evidencia científica obtenida en in- vestigación clínica se cristaliza en un estándar ideal en forma de guías de práctica clínica, que hagan la infor- mación más disponible y manejable. Las guías han sido definidas como “declaraciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los médicos y a los pacientes en la toma de decisiones, para una atención sanitaria apropiada en circunstancias clínicas concretas”. Deben recoger las alternativas diagnósticas, terapéuticas y preventivas más razonables para cada situación clínica, indicando el grado de evidencia que sustenta cada una de sus recomendaciones. Es interesante considerar que cuando queramos utilizar guías de referencia ajenas, que consideremos válidas en el entorno y circunstan- cias de la situación clínica en estudio, convendrá adap- tarlas en forma de guías locales, planes de cuidados, vías clínicas, etc. Estrategias de consenso Pero incluso cuando existen estudios de alta calidad basados en ensayos clínicos aleatorizados, puede re- sultar difícil interpretar la evidencia y trasladarla a recomendaciones. En estas circunstancias, identificar las mejores prácticas resulta problemático. Podemos apoyarnos en distintas estrategias de consenso reca- bando el concurso de paneles de expertos, a ser po- sible multidisciplinarios. La composición y dinámica de trabajo de estos paneles de expertos puede tener repercusiones sobre las recomendaciones finales, por lo que su selección y metodología de trabajo deben ser rigurosas y explícitas. Los expertos podrán integrar la evidencia disponible, tanto la basada en estudios de in- tervención como en estudios observacionales, con sus propios conocimientos y experiencia. A la hora de juz- gar la idoneidad de un determinado procedimiento, los expertos tendrán que estimar si los beneficios de salud esperados (aumento de la expectativa de vida, desapa- rición del dolor, reducción de la ansiedad, mejora de la capacidad funcional, etc.) superan a las posibles conse- cuencias negativas (mortalidad, morbilidad, ansiedad y dolor producidos por el procedimiento considerado, tiempo de trabajo o escolaridad perdidos, etc.) en la mayoría de las situaciones en que se aplica. Criterios o indicadores de evaluación Con la información aportada por los estudios científi- cos y el consenso obtenido en los paneles de expertos podremos definir los criterios o indicadores de evalua- ción de la práctica clínica. Estos criterios serán las di- rectrices que posteriormente utilizaremos para evaluar si los médicos tomamos las decisiones más correctas. La calidad de los criterios de evaluación dependerá de si son válidos, explícitos y estandarizados. Los criterios serán válidos si han mostrado su relación con una me- jora de los resultados de salud, explícitos si se ha deta- llado la metodología de su cumplimentación, mostrando precisión en la misma, y estandarizados si han podido ser validados externamente. Un aspecto frecuentemente descuidado en la elaboración de criterios de idoneidad es la consideración de las preferencias de los pacientes. Los criterios pueden presentar distintos formatos de valoración, desde la simple recomendación positiva o negativa (debe o no debe realizarse un determinado procedimiento o tratamiento), hasta valoraciones jerar- quizadas con escalas ordinales más o menos precisas. Estas escalas pueden establecer numerosos niveles, como la escala con 9 niveles (desde 1, muy inapropiado, hasta 9, muy apropiado) propuesta por la RAND Corpo- ration, cuya interpretación se reduce a tres categorías: inapropiado (1-3), incierto (4-6) y apropiado (7-9). En nuestra experiencia, un formato más simple y asimétri- co (primera elección - uso alternativo - uso inadecua- do) se adapta mejor a la toma de decisiones clínicas. Tipos de diseño Para comprobar la adecuación de la práctica clínica a los criterios de evaluación podemos utilizar estudios con distintos tipos de diseño: estudios descriptivos transver- sales, auditorías clínicas y estudios de intervención con comparación histórica o concurrente. Los estudios des- criptivos nos facilitan información de cómo es el proceso asistencial en un momento dado. En las auditorías clíni- cas se somete a comprobación el cumplimiento de unos determinados criterios previamente fijados, que llevan implícitos unos estándares de calidad. En los estudios de intervención se realiza una valoración de los cambios producidos por la implantación de una guía clínica o programa de calidad, en relación con controles históri- cos (de la misma área) o concurrentes (con respecto a áreas en las que no se aplicó la intervención). Resulta de especial importancia que la metodología de evaluación sea explícita, reproducible, no sesgada y con suficiente potencia como para obtener conclusiones re- levantes y significativas. Debe garantizarse que la selec-